Giriş

Ölüm insanın doğumundan itibaren belki de başına geleceği kesin olan tek olaydır. Ölüme insanlar biraz korku biraz da merakla birçok anlam yüklemeye çalışmıştır. On beşinci yüzyılda yaklaşan ölüm karşısında insanların benimsediği tutum, her şeyi oluruna bırakmak iken, 1800’lü yıllarda şanslı ve olanağı olanlar şevkatli bir doktorun gözetiminde ailesiyle beraber ölümü karşılayabiliyorlardı (Resim 1).^1,2 Bu dönemlerde hekim ve hasta ilişkileri daha farklı ve paternalist bir tıp yaklaşımı söz konusuydu.³ Zaman içerisinde hekimin daha çok söz sahibi olduğu hasta hekim ilişkisi hasta otonomisine doğru evrildi.³ Günümüz dünyasında ise yoğun bakım ünitelerinin sayılarının artması, yoğun bakım uzmanı ve deneyimli hekim sayısının artması, yoğun bakım donanımlarının artmasıyla bir nevi hayat kurtarma sanatı ön plana çıktı. Modern tıbbın hayat kurtarmakta başarısının artmasıyla hastalar da yoğun bakım ünitelerinde kapalı kapılar ardında tek başlarına kalmak hatta bazen ölümü dahi tek başlarına karşılamak zorunda kaldı. İnsanlar ve ölüm arasına güvenlik görevlilerinin beklediği kapıların çekildiği günümüzde bir de beyin ölümü, organ nakli gibi kavramlar çıkıp sade vatandaşın kafası karıştı. Sağlık profesyonellerinin dahi organ bağışı konusunda yeterli bilgiye ve net bir görüşe sahip olmadığı ülkemizde beyin ölümü olgularında organ nakli izni yeterli düzeyde değildir.^4-6

Beyin ölümü tanımı, klinik olarak beyin sapı dahil olmak üzere beyin işlevlerinin geri dönüşü olmayacak şekilde durmasını, fizyopatolojik olarak da artmış intrakraniyal basınç sonucu serebral perfüzyon engellenmesi ve serebral kan akımının durmasını ifade etmektedir. Beyin ölümü birçok şekilde tarif edilebilirse de en sade hali Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği’ndeki “Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve tüm beyin işlevlerinin tam ve geri dönüşümü olmayan kaybıdır” şeklindeki tariftir.⁷ Beyin ölümü, beyin kan akımının durması ile ilgili farkındalık ve çalışmalar 20. yüzyıl başlarından itibaren başlamış olsa da ilk resmi tanım ve ölçüt 1968 yılında geliştirilmiştir.^8,9 Tarihsel süreçte 1968 Harward, 1981 Kanada rehberi, 1995 ve 2010 yıllarında Amerikan Nöroloji Akademisi rehberi ile bilimsel ölçütler düzenlenirken ülkeler de kendi yasal düzenlemelerini yapmaktadırlar.¹⁰ Yoğun bakımlarda beyin ölümü tanısı konulma oranı gelişmiş ülkelerde %1-2 arasında değişmektedir, erişkinlerde bu oran %2,7’lere kadar çıkmaktadır.^5,11 Çocuklarda beyin ölümü olgularında organ nakil izninin de erişkinlere göre daha az olması nedeniyle çocuk yoğun bakım ünitelerinde beyin ölümü tanısı daha da önem kazanmaktadır.

Bu çalışmada 12 yataklı çocuk yoğun bakım ünitesinde iki yıllık süre zarfında beyin ölümü tanısı konulmuş hastaların demografik özelliklerini, etiyolojik ve tanımlayıcı bilgilerini paylaşmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tümü üçüncü düzey yoğun bakım ruhsatlı, 12 yataklı, hastabaşı ekokardiyografi, plazmaferez, hemodiyafiltrasyon olanakları olan, 10 mekanik ventilatör bulunan çocuk yoğun bakım ünitesinde Ocak 2015 - 31 Aralık 2016 tarihleri arasında beyin ölümü tanısı konulan hastaların kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastalara beyin ölümü tanısı ülkemizde geçerli olan yönetmeliklere uygun olarak konulmuştu.⁷ Hastaların demografik verileri (cinsiyet, yaş), yoğun bakıma yatış tanıları, beyin ölümü tanısı için geçen süre, beyin ölümü tanısı için yapılan ek testler hasta dosyalarından derlendi.

Etik Onay

Bu çalışma için etik komite onayı Çukurova Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (13 Ocak 2017, no: 60).

İstatistiksel Analiz

Çalışmada istatistiksel hesaplamalar için Statistical Package for Social Sciences” version 20 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) programı kullanılmıştır. Çalışma grubundaki parametrik olan sayısal verilerin tanımlayıcı istatistikleri ortalama ± standart sapma, parametrik olmayan sayısal verilerin tanımlayıcı istatistikleri ortanca (en düşük, en yüksek değerler) olarak hesaplanıp, kategorik veriler ise yüzde (%) olarak verilmiştir.

Bulgular

Çalışma süresince (2 yıl) çocuk yoğun bakım ünitesine toplam 806 hasta yatırılarak tedavi edilmiş ve bu hastalardan 83’ü (%10,2) ölmüştü. Ölen hastaların 14’ünde (%17) beyin ölümü tespit edildi. Beyin ölümü tanısı konan hastaların yaşları ortalama 6,96±5,53 (en düşük: 0,6; en yüksek: 16 yıl) idi. Cinsiyet dağılımı şu şekildeydi: %42,8 (6 hasta) kız ve %57,2 (8 hasta) erkek (Tablo 1). Hastaneye başvuru nedeni, 4 hastada asfiksi, 4 hastada malignite, 3 hastada enfeksiyon 2 hastada boğulma ve 1 hastada travma idi. Tüm hastalara öncesinde 5-10 dakika %100 oksijen verilip, vücut ısısı, sistolik tansiyon ve kan gazı değerlerinin normal sınırlarda olduğu değerlendirilerek apne testi yapıldı. Hastaların 5’inde (%36) apne testi sonunda PaCO₂ değeri ≥60 mmHg olmasına veya başlangıç değerine göre ≥20 mmHg ve üzerinde bir artış göstermesine rağmen hastada soluma çabası olmaması üzerine apne testi pozitif olarak değerlendirilmişken, diğer 9 hastada (%64) klinik durumları nedeniyle apne testi sonuçsuz (tamamlanamamış veya yorumsuz) kabul edilmişti (Tablo 1). Apne testi sonuçsuz kabul edilen hastaların 5’inde hipotansiyon, 2’sinde derin asidoz, birer hastada da hipoksi ve aritmi gelişmişti. Hastaların 11’inde (%78,6) beyin ölümü tanısında ek test olarak transkraniyal Doppler ultrasonografi (TCD) kullanıldı. İlk beyin ölümü muayenesinden sonra beyin ölümünün resmi olarak ilanına kadar geçen süre ortalama 2,14±1,16 (ortanca 2, en düşük 1, en yüksek 5 gün) gündü. Hastaların 8’i (%57) organ verici olarak uygun iken 6 hasta tıbbi olarak organ verici olma şartlarını taşımıyordu. Beyin ölümü tanısı konulan hastalardan yalnızca birisinin ailesinde organ nakli için izin alınabilmişti, bu hastada da nakil hazırlığı safhasında annesinin izin vermemesi nedeniyle organları kullanılamadı. Sonuçta beyin ölümü gerçekleşen ailelerin hiçbiri hastalarının organlarını bağışlama hakkını kullanmamıştı.

Tartışma

James Hardy tarafından 1963 yılında beyin ölümü olan bir vericiden başarılı ilk organ naklinin yapılması sonrasında organ nakli ve beraberinde beyin ölümü tanısına ilgi artmış, yasal/bilimsel düzenlemeler gereksinimi ortaya çıkmıştır.¹² Günümüze değin elli yılı aşan bu sürede beyin ölümü tanısında ve organ nakli konusunda çok yol kat edilmiş olsa da çocuklarda beyin ölümü tanısı konulması ve organ vericisi olma oranı erişkinlerin gerisinde kalmaktadır.^5,11 Ülkemizden 2016 yılında Öztürk ve ark.’nın⁵ yaptıkları çalışmada çocuk yoğun bakım ünitesinde beyin ölümü oranı %1,1 olarak saptanırken bu hastaların %70’i travmatik beyin hasarı nedeniyle gerçekleşmişti. Çalışmamızda kaba beyin ölümü oranı 1,7 idi ve Öztürk ve ark.’nın⁵ oranlarına benzerdi, ancak travmatik beyin hasarı nedeniyle gerçekleşen beyin ölümü oranı %7 idi. Gelişmiş ülkelerde travmatik beyin hasarı 1 yaş üstü çocuklarda önde gelen ölüm nedeni ve beyin ölümünün en sık nedeni iken ülkemizde bu konuda net veriler yoktur.^13,14 Türkiye İstatistik Kurumu Ölüm Nedeni İstatistikleri’nde “dışsal yaralanma nedenleri ve zehirlenmeler” başlığı altında 2009-2016 yılları arasında 0-14 yaş grubunda ölüm oranı %5,6 (997/17825) olarak açıklanmıştır.^5,15 Hasta grubumuzun farklılığı organ vericisi olan hastalarda da kendisini göstermekteydi. Öztürk ve ark.’nın⁵ hasta grubunda 2 hasta organ vericisi olurken çalışmamızda bir hastanın ailesi organ verici olmayı kabul edip işlemler sırasında vaz geçmişti. Özellikle çocuk hastalarda beyin ölümü tanısı sonrası organ verici olma oranı çok değişkenlik taşımaktadır. Gündüz ve ark.⁶ çalışmalarında bir merkezde bu oran %10 iken, diğer merkezde %40 olarak saptanmış, iki merkez ortalaması %25 olarak verilmiştir. Aynı çalışmada travmatik beyin hasarı nedeniyle gerçekleşen beyin ölümü oranı %55 olarak saptanmıştır.⁶ Uluslararası yayınlarda beyin ölümü tanısı sonrası organ verici olma oranları da %2,8-30 arasında değişmektedir.^16,17 Hasta yakınlarının organ vericisi olma kararlarında aileye ait eğitim, din gibi faktörlerin yanında hekim ile ailenin ilişkileri de önem taşımaktadır.¹⁸

Beyin ölümü tanısında apne testi önemli bir yer tutsa da test sırasında hemodinamik bozulma, hipoksemi veya kardiyak aritmi durumunda test sonlandırılmak zorunda kalınmakta ve sonlandırma işlemi öncesi alınan kan gazında hedeflenen PaCO₂ kriteri karşılanamadığında apne testi sonuçsuz (tamamlanamamış veya yorumsuz) kabul edilmektedir.¹⁹ Çalışmamızda hastaların 5’ine (%36) apne testi yapılıp pozitif saptanmışken, diğer 9 hastada da (%64) apne testi sonuçsuz kabul edilmişti. Apne testini değerlendiren çalışmalarda hasta gruplarının özelliklerine göre hipotansiyon %12-39, kardiyak aritmi %1 ve hipoksemi %3-23 oranlarında saptanmıştır.^20-23 Çalışmamızda 5 hastada hipotansiyon (%35,7), 2 hastada derin asidoz (%14), birer hastada da (%7) hipoksi ve aritmi nedeniyle apne testi sonuçsuz kabul edilmişti.

Beyin ölümü klinik bulgularının varlığı ve apne testi pozitifliği sonrası yaşı 2 ayın altındaki bebeklerde 48 saat, yaşı 2 ay ile 1 yaş arası olan bebeklerde 24 saat, 1 yaş üzeri çocuklar ve yetişkinlerde 12 saat ve kardiyopulmoner resüsitasyon veya benzeri hipoksik iskemik akut gelişen beyin hasarı varlığında 24 saat sonra muayene bulguları devam etmesi halinde beyin ölümü tanısı konulabilmektedir.²⁴ Apne testinin sonuçsuz kabul edildiği hastalarda ya da bekleme süresi nedeniyle tanının gecikebileceği durumlarda destekleyici testler ile serebral kan akımının olmadığını gösterilebilir. Destekleyici test olarak TCD, bilgisayarlı tomografi anjiyografi, radyonüklid serebral sintigrafi ve kateter serebral anjiyografi kullanılabilir.²⁴ Çalışmamızda destekleyici test olarak 11 hastaya TCD yapılmıştı. Ülkemizden yapılan bir çalışmada da çocuklarda destekleyici test olarak %90 oranında TCD tercih edilmişti.⁵ TCD özellikle hemodinamisi bozuk hastalarda hasta başında yapılabilen, girişimsel olmayan, tekrar uygulanması kolay bir test olarak öne çıkmaktadır.²⁵ Hastanemizde TCD alanında deneyimli radyoloji uzmanı olması ve hastaların çoğunun hemodinamilerinin bozuk olması nedeniyle destekleyici test olarak TCD seçilmişti. Yapılan çalışmalarda TCD %91-99 arasında bir duyarlılığa ve yüzde 100 özgüllüğe sahip olması nedeniyle beyin ölümü tanısında değerli bir destekleyici test olarak tanımlanmaktadır.²⁶

Çalışmamızda ilk beyin ölümü muayenesinden sonra beyin ölümünün resmi olarak ilanına kadar geçen süre ortalama 2,14±1,16 (ortanca 2, en düşük 1, en yüksek 5 gün) gündü. Ülkemizde çocuklarda yapılan bir çalışmada bu süre ortanca 3 (1-4,7) idi ve çalışmamızdaki süreler ile benzerdi.⁵ Yine ülkemizden ancak erişkinlerde yapılan bir çalışmada bu süre ortanca 7 saat (3-7) idi ve çocuk çalışmalarına göre belirgin olarak kısaydı.²⁷ Beyin ölümü tanısının gecikmesi ile yakınlarının organ bağışını kabul etme oranlarının azaldığı gösterilmiştir.^27,28 Yapılan çalışmalarda hasta yakınlarının organ bağışını kabul etmelerinde, organ bağışı konusunda kendileri ile iletişimde olan organ nakli koordinatörlerinin önemli bir etkisi olduğu ortaya çıkmaktadır.²⁷

Çalışmamızın başlıca kısıtlılığı geriye dönük bir çalışma olmasıydı. Diğer bir kısıtlılığımız, hastalara beyin ölümü tanısı ülkemizde geçerli yönetmeliklere uygun olarak konulmuş olsa da kliniğe ait işleyiş şemasının olmamasıydı.

Sonuç

Organ nakli, beyin ölümü ve organ bağışı ilişkileri 1960’lı yıllarda başlamış olsa da organ naklindeki başarılar ile son yıllarda çok önem kazanmıştır. Çocuklar hayatın tüm alanlarında olduğu gibi sağlık alanında da erişkinlerden farklıdır, belki de bu nedenle çocuk hastalarda organ bağışı oranları yetişkinlerden daha düşüktür. Yakın gelecekte çocuk hastalardan organ bağışının erişkinlerin önüne geçmesi beklenmediği günümüzde, çocuk yoğun bakım ünitelerinde beyin ölümü tanısı konulan hasta sayısının arttırılması daha da önem kazanmaktadır. Çocuk hastalarda travmatik beyin hasarı, asfiksi ve daha birçok hastalığın da beyin ölümüne neden olabileceği ne kadar çok bilinirse, beyin ölümüne ilişkin farkındalık da o kadar çok artacaktır. Yüzyıllar içerisinde değişmiş olan hekim-hasta dinamikleri organ bağışında da etkili olmaktadır. Günümüzde güven duymadıkları bir hekimin verdiği antibiyotiği kullanmaktan bile çekinen hastaların beyin ölümü tanısı konulmuş çocuklarının organlarını yüzünü birkaç kere görmüş oldukları ya da güven duymadıkları bir hekimin önerisiyle bağışlamaları beklenmemelidir. Organ bağışını arttırabilmek için beyin ölümü tanısı konulan hasta sayısının artması ve hasta yakınlarıyla iletişimin arttırılması gerektiğine inanıyoruz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Çukurova Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul’undan onay alınmıştır (13 Ocak 2017, no: 60).

Hasta Onayı: Çalışmanın özelliğinden ötürü (geriye dönük) çalışmamıza dahil edilen hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ü.Ç., O.T., C.C., T.Ç., B.K., Konsept: Ü.Ç., O.T., T.Ç., U.Ö., A.S., Dizayn: Ü.Ç., O.T., T.Ç., U.Ö., Veri Toplama veya İşleme: B.K., A.S., C.C., Analiz veya Yorumlama: Ü.Ç., T.Ç., O.T., Literatür Arama: T.Ç., U.Ö., A.S., B.K., C.C., Yazan: A.S., O.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.