Giriş

Ürolitiazis metabolik veya endokrin hastalık, anatomik bozukluk, beslenme ve çevresel faktörlerin etkisi nedeniyle çocuklarda sık görülen önemli bir sorundur. Tanıdaki gecikme ve yetersiz tedavi böbrek parankiminde hasara neden olduğundan ürolitiazis ile ilişkili metabolik bozukluklar çocuk hastalarda iyi bilinmeli, riskli çocuklar yakın takibe alınmalıdır.1-3 Taş açısından metabolik olarak değerlendirilen bebeklerde uygun tedbirlerin alınması ve tıbbi tedavi ile taş boyutunun büyümesi ve böbrek üzerine olan olumsuz etkiler önlenebilir.4 Yenidoğan ve çocuk yoğun bakım birimlerinin gelişmesi ve yaygınlaşması ile kompleks hastalıkların tedavi edilebilir olması ventilatör bağımlı çocuk hastaların sayısında artışa neden olmuştur.5 Trakeostomi işlemi en sık nörolojik hastalıklar, uzamış ventilasyon ve üst havayolu anomalileri için gerekli olmaktadır.6 Ev tipi ventilatörde izlenen trakeostomili hastalar immobilizasyon, ilaç kullanımı, yetersiz sıvı alımı, endokrin bozukluk gibi ürolitiazis açısından pek çok risk faktörüne sahip riskli grubu oluşturmaktadır. Bu çalışmada, ev tipi ventilatörde izlenen trakeostomili hastalarda ürolitiazis sıklığı ve risk faktörleri araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Ocak 2014 ve Aralık 2015 tarihleri arasında çocuk yoğun bakım ünitemize izlem, tetkik, tedavi için yatırılan ev tipi ventilatördeki trakeostomili 30 hasta geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Hastalara ait yaş, cinsiyet, altta yatan hastalık, kullanmakta olduğu ilaçlar, vitamin D ve/veya kalsiyum desteği alıp almadığı, beslenme şekli, kullanmakta olduğu mama ve miktarı, serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, albumin, parathormon, 25(OH) vitamin D düzeyi, spot idrarda kalsiyum/kreatin, üriner sistem ultrasonografisi bilgileri hastaların arşiv dosyalarından ve bilgisayar sisteminden elde edilmiştir.

Hasta seçimi: Çalışmaya motor fonksiyon sınıflama sistemine göre skoru 4 veya 5 olan, ev tipi ventilatör ile izlenen trakeostomili hastalar dahil edilmiştir.^7,8 Motor fonksiyon sınıflama sistemi skoru 3 ve daha düşük olanlar, mama dışında gıda alan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Günlük alınan kalsiyum ve vitamin D miktarı: Kullanmakta oldukları mamanın içeriğine ve oral kalsiyum, vitamin D desteğine göre hesaplanmıştır.

Hiperkalsiüri: Spot idrar kalsiyum/kreatin 0,21’in üzeri ve yaşa göre spot idrar kalsiyum/kreatin normal sınırların üzerinde olmak üzere iki ayrı yöntemle hesaplanmıştır.

Ürolitiazis: Üriner sistem ultrasonografisinde 3 mm’den büyük taşı olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.

Çalışma için Çukurova Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 13.05.2016 tarihinde onay alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

Çalışmanın istatistiksel analizi “Statistical Package for Social Sciences” versiyon 20 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programı ile yapılmıştır. Çalışma grubundaki değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri (sayı, yüzde, ortalama, standart sapma, en düşük ve en yüksek) hesaplanmıştır.

Bulgular

Hastaların %30’u (9/30) kız, %70’i (21/30) erkek olup yaş ortanca 70 ay (15-197 ay) idi. Altta yatan hastalıklar %50 (15/30) epilepsi+mental motor gerilik, %23,3 (7/30) spinal müsküler atrofi, %16,7 (5/30) metabolik hastalık, %10 (3/30) diğer nedenler (doğuştan müsküler distrofi, immün yetmezlik, hidrosefali) idi. Çalışmaya dahil edilen hastaların %33,3’ü (10/30) skor 4, %66,7’si (20/30) skor 5 olup tamamı immobil hastalar idi. Beslenme %50 (15/30) hastada nazogastrik, %50 (15/30) hastada gastrostomi yolu ile yapılmıştı (Tablo 1).

Hastaların %30’unda (9/30) üst üriner sistem taşı saptandı. İki hastada nörojenik mesane, 1 hastada vezikoüreteral reflü olmak üzere 3 hastada nefrolithiazis için predispozan faktör mevcut idi. Bu çalışmanın ilginç bir sonucu olarak hastaların %56,7’sinde (17/30) spot idrarda kalsiyum/kreatin oranı 0,21’in üzerindeydi. Yaşa göre spot idrarda kalsiyum/kreatin hastaların %66,6’sında (20/30) yüksek bulundu. Hastaların günlük kalsiyum alımı 541±182 (336-1200) mg/gün; vitamin D alımı 25,9±10,6 (7,8-51,4) µg/gün idi. Hastaların tamamında kan kalsiyum düzeyi normal sınırlarda (8,5-10,5 mg/dL) olup kan 25(OH) vitamin D düzeyi 8 hastada >30 ng/mL, 13 hastada 20-30 ng/mL ve 9 hastada <20 ng/mL idi (Tablo 2).

Tartışma

Çocukluk çağında ürolitiazis, ultrasonografi kullanımının yaygınlaşması, obezitenin artması, sodyum alımının artması, kalsiyum alımının azalması ve antibiyotik kullanımının artması sonucunda dünya çapında sıklığı giderek artan tıbbi bir sorundur.^9-11 Çocuklarda özgül olmayan semptom ve bulgular tanının gecikmesine, süreğen piyelonefrit ve son dönem böbrek hastalığına neden olmaktadır. Süreğen böbrek hastalığı olan Türk çocuklarının %8’inde neden olarak üriner sistem taşı saptanmıştır.^12-14 Gerçek sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte son 25 yılda sıklığı %6’dan %10’a yükselmiştir.¹⁵ Japonya’da ürolitiazis sıklığının erkeklerde 17,7/100.000, kızlarda 12,4/100.000 olduğu rapor edilmiştir. Amerika’da ise son on yıl içinde ürolitiazis sıklığının beş kat arttığı bildirilmiştir.¹⁶ Çocukluk çağında taşlar %90 oranında üst üriner sistem yerleşimlidir.¹⁴ Bizim çalışmamızda hastaların %30’unda (9/30) üst üriner sistem taşı saptanmıştır. Hastalarımızda ürolitiazis sıklığı literatüre göre yüksek bulunmuştur.

Ülkemizde üriner taşı olan çocuklarda metabolik bozukluk sıklığı %33-83,2 olarak bildirilmiştir. Eşlik eden metabolik bozukluk varlığı taşların tekrarlama riskini arttırmaktadır.^9,17,18 Hiperkalsiüri, ürolitiazise en sık eşlik eden metabolik hastalıktır.^2,3,13 Hiperkalsiüri üriner kalsiyum atılımının >4 mg/kg/gün olması olarak tanımlanmakla birlikte 24 saatlik idrar toplamakdaki zorluk nedeniyle spot idrar kalsiyum/kreatin oranı klinik pratikte ve günlük uygulamalarda daha sık kullanılmaktadır. Geleneksel olarak spot idrar kalsiyum/kreatin oranının 0,21’in üzerinde olması hiperkalsemi göstergesidir. Bununla birlikte spot idrar kalsiyum/kreatin oranı yaş ve coğrafi özelliklerden etkilenmektedir. Ceran ve ark.²⁰ İstanbul’da yaptıkları çalışmalarında yaşa göre spot idrar kalsiyum/kreatin oranının sınırlarını rapor etmiştir.^4,19,20 Çeliksoy ve ark.¹⁷ yaşa göre spot idrar kalsiyum/kreatin oranına değerlendirildiğinde ürolitiazisli çocukların %41,5’inde hiperkalsiürinin buna neden olduğunu saptamışlardır saptamıştır. Çetin ve ark.²¹ hastaların %42,7’sinde taşa neden olabilecek en az bir metabolik bozukluk saptamış olup en sık neden olarak hiperkalsiürinin buna neden olduğunu saptamışlardır. Serdaroğlu ve ark.⁹ en sık hipositratüri ve hiperkalsiüri olmak üzere hastaların %33,5’inde metabolik bozukluk saptamıştır. Bizim çalışmamızda hastaların %56,7’sinde (17/30) spot idrar kalsiyum/kreatin oranı 0,21’in üzerinde iken yaşa göre spot idrar kalsiyum/kreatin oranı hastaların %66,6’sında (20/30) yüksek bulunmuştur. Hastalarımızda hiperkalsiüri literatüre göre daha yüksek oranda gözlenmiş olup bu durum ürolitiazis sıklığındaki fazlalığın en önemli nedenlerinden biri gibi görünmektedir.

Çocukluk çağında kalsiyum alımı 500 mg/gün olarak önerilmektedir.²² Oral kalsiyum alımının düşük olması barsaklardan oksalat emilimini arttırmak yolu ile üriner taş sıklığında artış ile ilişkilidir. Ayrıca kalsiyumun düşük olması kalsitrol üretimine ve hiperkalsiüriye neden olmaktadır.¹ Hastalarımızın günlük kalsiyum alımı 541±182 (336-1200) mg/gün ve tamamında kan kalsiyum düzeyi normal sınırlarda (8,5-10,5 mg/dL) bulunmuştur.

Serum 25(OH) vitamin D düzeyi >30 ng/mL olduğunda yeterli, 20-30 ng/mL ise vitamin D yetersizliği, <20 ng/mL ise vitamin D eksikliği olarak kabul edilmektedir. Vitamin D eksikliği nütrisyonel rikets riski açısından önem taşımaktadır. Serum vitamin D düzeyi 88 ng/mL’nin üzerine çıktığında hiperkalsiüri ortaya çıkmaktadır.²³ Serum vitamin D düzeyindeki yükseklik ile böbrek taşı gelişimi arasında ilişki bulunmamıştır.^24,25 Hastalarımızın günlük vitamin D alımı 25,9±10,6 (7,8-51,4) µg/gün olup kan 25(OH) vitamin D düzeyi 8 hastada >30 ng/mL, 13 hastada 20-30 ng/mL ve 9 hastada <20 ng/mL idi. Hastalarımız arasında hiperkalsiüriye neden olacak vitamin D yüksekliği olan hasta bulunmamakta idi.

Düşük idrar hacmi taş sıklığını arttıran en önemli faktördür. İdrar dansitesi arttığında taşı oluşturan bileşiklerin kristalizasyonu kolaylaşmaktadır. Hiperkalsiüri diyet özelliklerinden etkilenen en önemli litojenik faktör olarak tanımlanmaktadır.^1,14,15 Tamamı immobil ve sürekli enteral yoldan beslenen hastalarımızda, literatüre göre hiperkalsiüri ve ürolitiazis sıklığındaki yüksekliğin sıcak bir coğrafyada yaşıyor olmamıza bağlı olabileceği düşünülmüştür.

Çocuklarda immobilizasyonu takip eden ilk hafta veya aylar içerisinde iskelet dokuda yıkım gözlenmektedir. İmmobilizasyona bağlı olarak kemik formasyonu baskılanırken, kemik yıkımında artış sonucu iskelet sisteminde kalsiyum kaybı ile birlikte hiperkalsemi gelişmektedir.^23,26 Uzamış immobilizasyon hiperkalsiüriye yol açmaktadır.¹⁴ Spinal kord yaralanması ve poliomiyelit gibi uzamış kas paralizisi olan hastalarda kalsiyum atılımında artış gözlenmiştir.²⁷ Legg-Calve-Perthes’li hastaların immobilizasyon döneminde hiperkalsemi olmaksızın hiperkalsiüri gözlenmiştir.²⁸ Çalışmamız sonucunda hastalarımızda hiperkalsemi saptanmamıştır. Hiperkalsiüri oranımız literatüre göre yüksek olup bu yüksekliğin hastalarımızın immobil olmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın başlıca kısıtlılığı geriye dönük olması ve ürolitiazis açısından aile öyküsü bilgilerini elde edememiş olmamızdır. Ancak ev tipi ventilatör ile izlenen trakeostomili hastalarda ürolitiazis sıklığı ve risk faktörleri açısından değerli bilgileri literatüre sunmakta olup ileride yapılacak çalışmalar için yol gösterici olacaktır.

Sonuç

Ev tipi ventilatör ile izlenen trakeostomili immobil hastalarda sıvı alımının arttırılması ve düzenli metabolik takiplerinin yapılması ürolitiazis riskini azaltmak için etkili olabilecektir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Çukurova Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 13.05.2016 tarihinde onay alınmıştır.

Hasta Onayı: Çalışmamız geriye dönük bir çalışma olup hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: İ.T., R.D.Y., Konsept: İ.T., Ö.Ö.H., R.D.Y., Dizayn: İ.T., Ö.Ö.H, R.D.Y., Veri Toplama veya İşleme: İ.T., R.D.Y., B.A., İ.T., Analiz veya Yorumlama: İ.T., E.M., B.Y., Literatür Arama: İ.T., B.A., İ.T., Yazan: İ.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.