Giriş

Teknolojinin ilerlemesi ile son 20 yılda süreğen solunum yetmezliği olan çocuklarda ev tipi mekanik ventilatör kullanımı giderek artmıştır.^1-6 Evde mekanik ventilasyon kullanımına aday olan olgular fizyolojik anormalliklerine göre; solunum sistemin obstrüktif ve restriktif bozuklukları sonucu solunum iş yükünü arttıran hastalığı olanlar, solunum kas güçsüzlüğü- pompa yetmezliği olan durumlar ve respirasyonun nörolojik kontrolünün bozuk olduğu hastalığı olanlar olarak üç kategoride değerlendirilebilir.^7,8 Olguların çoğunda altta yatan nöromüsküler hastalık (spinal müsküler atrofi, müsküler distrofiler, doğuştan miyopatiler, servikal spinal yaralanma) ve doğuştan santral hipoventilasyon sendromu gibi solunumsal kontrol bozuklukları olduğu gözlenmektedir.⁹

Yaşamsal işlevlerini devam ettirebilmek için mekanik ventilatör, gastrostomi ve/veya trakeostomi kullanması gereken çocuklar teknoloji bağımlı çocuk olarak adlandırılmaktadır.¹⁰ Teknoloji bağımlılığının özelliğine göre hastalar yüksek teknoloji bağımlısı (örn: mekanik ventilatöre bağımlı) ve düşük teknoloji bağımlısı (örn: kolostomi, üriner kateter, damar içi kateteri olması) olarak sınıflandırılmaktadır.^11,12 Teknoloji bağımlı çocuklar kendi yaş grubundaki diğer çocuklara göre daha fazla bakıma ihtiyaç duyan, özel sağlık ihtiyacı olan çocuklardır.¹³ Özel sağlık bakım ihtiyacı olan bu çocukların, diğer çocuklara göre acil servis başvurularının ve hastane kaynak kullanımının daha fazla olduğu bilinmektedir.¹⁴

Biz bu çalışmada; ev tipi mekanik ventilatör ile izlenen hastaların en sık hangi şikayetler ile acil servislere başvurduklarını belirlemeyi, acil servislerde kalış sürelerini, hastane kaynak kullanımlarını, çocuk acilde yapılan uygulamaları ve bu hastaların yaşadıkları sorunları saptamayı ve bunlara çözüm yolları tespit etmeyi planladık.

Gereç ve Yöntemler

Bu çalışmaya Ekim 2015 ve Ekim 2016 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi’ne getirilmiş olan ve ev tipi invaziv mekanik ventilatör ile izlenen hastalar alındı. Hastaların ilk acil servis başvuruları değerlendirildi.

Hastaların yaş, cinsiyet, altta yatan hastalıkları, ev tipi ventilatör kullanım süresi, gastrostomi varsa süresi, hastaneye geliş şekli, başvuru yakınması, patolojik bulguları, istenen tetkikler ve konsültasyonlar, acil serviste yapılan işlemler, acil serviste kalış süresi, hastaneye yattı ise yatış nedeni ve yattıkları servis, bu hastaların bir yıllık süre içerisindeki acil servis başvuru sayısı hasta dosyalarından geriye dönük olarak incelendi. Hastaların hastaneye nasıl getirildikleri de tıbbi kayıtlardan tespit edildi.

Nöromüsküler hastalıklar, nöron hastalıkları (nöronopatiler), periferik sinir hastalıkları (nöropatiler), sinir-kas kavşağı (nöromüsküler kavşak) hastalıkları ve kas hastalıkları (miyopatiler) ana başlıkları altında toplanmaktadır.¹⁵ Serebral palsi, spinal müsküler atrofi tip 1, hipotonik bebek, hipoksik iskemik ensefalopati sekeli, infantil spazm, spinal kord hasarı, mitokondriyal hastalık ve metakromatik lökodistrofi tanısı olan hastalarımız “nörolojik/nöromüsküler hastalık” alt grubunda değerlendirildi.

Atipik yüz görünümü ve farklı sistemlere ait anomalileri olan fakat tanısı kesin konulamamış çocuklar sendromik bebek olarak gruplandırıldı.

Türkiye’de hastane öncesi acil sağlık hizmeti almak isteyenler “112” acil tıbbi yardım telefon numarasını arayıp yardım istediklerinde, bu hastalara en kısa sürede ulaşılıp müdahale edilmekte ve bu hastalar ambulans ile hastanelere ulaştırılmaktadır. Hastalarımızın bir kısmı 112 ambulansı ile bir kısmı da hasta yakınları tarafından hastaneye getirilmektedir.

Acil servis önceliklendirmesi olarak Acil Ciddiyeti indeksi (Emergency Severity Index) sistemini kullanıyoruz. Hastaların acil servisteki kaynak kullanımları, beş basamaklı bir önceliklendirme sistemi olan Acil Ciddiyeti indeksi’ne göre belirlendi.¹⁶ Kaynak sayılan işlemler; laboratuvar (kan, idrar), elektrokardiyogram, ultrasonografi, direk grafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), damar içi sıvı verilmesi, damar içi/intramüsküler tedavi, nebülizatör ile tedavi verilmesi, konsültasyon istenilmesi, basit girişimler (idrar sondası, nazogastrik sonda takılması) ve komplike girişimler (sedasyon verilmesi gibi) değerlendirilerek belirlendi.

Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan (toplantı tarihi: 13.02.2017, karar no: 2016-063) izin alındı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel değerlendirmede IBM SPSS Statistics 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programı kullanıldı. Frekans dağılımları sayı ve yüzde, sürekli değişkenler (ölçümler) ortanca ve interguartile range şeklinde değerlendirildi. Verilerin normal dağılıp dağılmadığı Kolmogrov-Simirnov testi yapılarak belirlendi.

Bulgular

Çalışmanın yapıldığı dönemde acil servise 119.038 hastanın getirildiği belirlendi, bunların 71’i (%0,06 ) ev tipi invaziv mekanik ventilatör ile izlenen hasta idi. Hastaların ortanca yaşı çeyrek değerler aralığı (ÇDA) 42 (14-111) ay olup, 40’ı (%56,3) erkek, 31’i (%43,7) kız cinsiyette idi. Hastaların çoğunda (%84,5) altta yatan nöromüsküler hastalık olduğu saptandı. Mekanik ventilatör kullanım süre ortancasının (ÇDA) 15 (3-22) ay olduğu belirlendi. Gastrostomisi olan 35 hastanın gastrostomi kullanım süre ortancası (ÇDA) 18,5 ay (10,5-65,5 ay) idi. Hastaların 60’ı (%84,5) 112 ambulansı ile acil servisimize getirilmişti. Hastaların 58’inin (%81,7) 08:30-16:30 saatleri arasında acil servise başvurduğu belirlendi (Tablo 1).

Ev tipi mekanik ventilatör kullanmaya başlama yaşının çoğunlukla süt çocukluğu döneminde olduğu saptandı [ortanca (ÇDA), 24 (5- 92) ay] (Tablo 1). Hastaların 39’unun (% 54,9) ilk 2 yaşta, 32’sinin (% 45,1) 2 yaş üstünde mekanik ventilatör kullanmaya başladığı belirlendi. İlk 2 yaşta mekanik ventilatör kullanmaya başlayan hastaların 31’inde (%79,5) nöromüsküler hastalık, 4’ünde (%10,3) solunum hastalık olduğu ve 4’ünün (%10,3) sendromik bebek olduğu saptandı.

Acil servise en sık başvuru şikayetlerinin oksijen saturasyonunda düşme (%14,1), sekresyonda artış (%9,9) ve ateş (%9,9) olduğu; hastaların 17’sinin (%23,9) acil olmayan nedenler (8 hasta poliklinik kontrolü için, 6 hasta sağlık raporunun yenilenmesi için, 2 hasta nazogastrik sonda değişimi için, 1 hasta MRG için) ile acil servise başvurduğu belirlendi (Tablo 2).

Hayatı tehdit eden acil durum (trakeostomi kanülünde tıkanıklık, trakeostomi kanülünün çıkması, morarma, nefes almada zorluk, kalp atımında düşme, nöbet geçirme, hastane dışı kardiyopulmoner arrest) nedeniyle acil servise başvuran hasta sayısı 16 (%22,5) idi.

En sık istenen tetkikler hemogram (%83,1), biyokimya (%81,7) ve kan gazı (%81,7) olarak tespit edildi. Akciğer grafisi %69,0, C-reaktif protein (CRP) %52,1, sedimentasyon hızı %29,6, kan ilaç düzeyi %8,5, ekokardiyografi %4,2, ayakta direkt karın grafisi %4,2, abdomen ultrasonografisi %4,2, dışkı mikroskobisi %2,8 oranında istenmişti.

Hastaların 59’undan (%83,1) en az bir konsültasyon istendiği saptandı. İstenen konsültasyonlar sırasıyla çocuk yoğun bakım (%32,4), çocuk enfeksiyon (%29,6), çocuk nöroloji (%18,3), çocuk cerrahisi (%14,1), çocuk kardiyoloji (%8,5), çocuk gastroenteroloji (%8,5), çocuk nefroloji (%2,8) ve diğer bölümler (%19,7) idi.

Acil serviste hastaların 64’üne (%90,1) derin trakeal aspirasyon, 28’ine (%39,4) damar içi sıvı, 12’sine (%16,9) trakeostomi kanül değişimi, 5’ine (%7,0) ventilatör parametre değişimi, 4’üne (%5,6) nazogastrik sonda değişimi, 2’sine (%2,8) gastrostomi sonda değişimi yapılmıştı.

Acil ciddiyet indeksine göre hastaların kaynak kullanımları değerlendirildiğinde yalnızca 2 hastanın (biri rapor yenilemek için, diğeri MRG çekimi için başvurmuştu) 1 kaynak kullandığı, geriye kalan 69 (%97,1) hastanın 2 veya daha fazla kaynak kullandığı saptandı.

Hastaların 26’sı (%36,6) hastaneye yatırılarak izlenmişti. En sık yatış yapılan bölüm çocuk enfeksiyon servisi (% 46,2) idi. Çocuk servis yatışı %23,1, yoğun bakım yatışı %19,2, çocuk cerrahi yatış oranının %11,5 olarak saptandı. En sık yatış nedeninin pnömoni 19 (%70,0) olduğu belirlendi (Tablo 2).

Eve tedavi verilmeden gönderilen hasta sayısı 26 (%36,6) idi. Altı hasta oral antibiyotik tedavisi verilerek, 4 hasta kabızlık önerileri ile, 3 hasta antiepileptik ilaç doz ayarlaması ile, 2 hasta holter takılarak eve gönderildi. Yatışı kabul etmeyen 2 hasta intramüsküler antibiyotik tedavisi ile taburcu edildi.

Hastaların acil servis izlem süre ortancası (ÇDA) 4,5 (3-7,1) saat idi. Acil servise bir yıl içinde başvuru sayı ortancasının (ÇDA) 3 (1-6) (minimum-maksimum 1-21) olduğu saptandı.

Hastane dışı kardiyopulmoner arrest ile gelen bir hasta acil serviste ex oldu. Başka bir merkez tarafından kabul edilip transfer sırasında arrest olan bir hasta acil serviste durumu stabilleşince kabul edildiği merkeze sevk edildi.

Tartışma

Süreğen solunum yetmezliği olan çocuklarda ev tipi mekanik ventilatör kullanımı son yıllarda giderek artmıştır.^1-6 Çalışmamızda ev tipi invaziv mekanik ventilatör kullanan hastaların çoğunda altta yatan nörolojik/nöromüsküler hastalık olduğu saptandı. Acil servise en sık başvuru şikayetlerinin oksijen satürasyonunda düşme, sekresyonda artış ve ateş olduğu belirlendi. Hastaların dörtte birinin acil olmayan nedenler ile acil servise başvurduğu saptandı. Hayatı tehdit eden acil durum nedeniyle acil servise başvuru oranının düşük olduğu, hastaların acil servis başvurusundaki 2 veya daha fazla kaynak kullanım oranının yüksek olduğu, en sık yatış nedeninin pnömoni olduğu belirlendi.

Ev tipi mekanik ventilatör kullanmaya başlama yaşının bazı çalışmalarda^17-19 okul döneminde, bazılarında ise süt çocukluğu döneminde olduğu saptanmıştır.^20,21 Racca ve ark’nın²² çalışmasında süt çocukluğu döneminde invaziv, daha büyük çocuklarda non-invaziv ventilasyon kullanım oranının daha fazla olduğu bildirilmiştir. Küçük yaş grubunda, hipoksik ensefalopatisi veya nöromüsküler bozukluğu olan hastalarda daha çok invaziv mekanik ventilasyon yapıldığını, çocuk yaşı büyüdükçe daha iyi uyum sağladıkları için noninvaziv mekanik ventilasyon kullanımının daha fazla olduğunu belirtmişlerdir.²³ Çalışmamızda ev tipi invaziv mekanik ventilatör kullanmaya başlama yaşının daha çok süt çocukluğu döneminde olduğu saptandı [ortanca (ÇDA), 24 (5-92) ay].

Bertrand ve ark.²¹ 10 yıllık geriye dönük taramalarında hem invaziv hem de non-invaziv ev tipi mekanik ventilatör kullanan çocukları incelemişler; invaziv mekanik ventilatör kullanan 26 hastada ventilatör kullanım süre ortancasını 21 ay (2 ay-11 yıl) olarak bildirmişlerdir. Racca ve ark.’nın²² çalışmasında invaziv ve non-invaziv mekanik ventilatör kullanan hastalar incelenmiş, invaziv mekanik ventilatör kullanan 149 hastada ventilatör kullanım süre ortancasının 3 (1-5) yıl olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda yalnızca invaziv ev tipi mekanik ventilatör kullanan hastalar değerlendirildi ve kullanım süre ortancasının 15 (3-22) ay olduğu tespit edildi. Mekanik ventilatör kullanma süresindeki farklılık, çalışmanın süresi, merkezlerin deneyimi, hastanın altta yatan hastalığı ve ailenin sosyokültürel seviyesi ile ilişkili olabilir.

Ev tipi mekanik ventilatör kullanan hastaların %44-53’ünde altta yatan nöromüsküler hastalık olduğu saptanmıştır.^9,22,24 Hsia ve ark.’nın²⁵ çalışmasında 139 hastanın 100’ünde (%71,9) altta yatan nörolojik/nöromüsküler hastalık olduğu bildirilmiştir. Racca ve ark.’nın²² çalışmasında invaziv mekanik ventilasyon yapılan 149 hastanın 66’sında (%44,2) spinal müsküler atrofi, Duchenne müsküler distrofi ve doğuştan distrofi olduğu; toplam nörolojik/nöromüsküler hastalık oranının %71,8 olduğu belirtilmiştir. Hastalarımızın %69’unda nörolojik/nöromüsküler hastalık olduğunu saptadık. solunum kontrol bozukluğu olan hastaların çoğunda altta yatan nörolojik/nöromüsküler hastalık olması beklenen bir sonuçtur.

Çalışmamızda hastaların en sık (%84,5) 112 acil servis ile hastaneye getirildiklerini belirledik. Kullandıkları teknolojik destek nedeniyle bir yerden başka yere taşınması zor olan, oksijen desteği ve aspirasyon ihtiyacı olan hastaların bu şekilde hastane başvurularının olması beklenen bir sonuçtur.

Hastanelerdeki poliklinik, görüntüleme merkezleri ve sağlık kurulu odaları, oksijen ve aspirasyon ihtiyacı olan ev tipi mekanik ventilatör ile izlenen hastalar için uygun izlem yerleri değildir. Bu nedenle bu hastalar hem sağlık sorunları olduğunda hem de kontrol, rapor yenileme, tetkik gibi hastanedeki diğer işlemleri için acil servislere başvurmaktadırlar. Hsia ve ark.’nın²⁵ 8 yıllık geriye dönük taramalarında 330 hastane başvurusunun 83’ünün (%25,2) acil olmayan başvuru (acil olmayan cerrahi işlemler, girişimler ve kontrol muayenesi) olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda hastaların %81,7’sinin mesai saatleri içinde acil servise başvurduğunu saptadık. Hastaların acile başvuru şikayetlerinin %23,9’unun acil olmayan nedenler olduğunu gözledik, başvuru saatinin acil olmayan başvurular nedeni ile mesai saatleri içinde daha fazla olduğu düşünülmektedir.

Reiter ve ark.’nın⁹ çalışmasında, ev tipi mekanik ventilatör ile izlenen 54 çocuk geriye dönük olarak değerlendirilmiş, hastaların 30’unun (%55,6) acil durumlar nedeniyle hastaneye başvurduğunu saptamışlardır. Hastaların bazılarının birden fazla acil başvurusu olduğu, en sık solunum sistem sorunları (enfeksiyon, sekresyon, atelektazi) (30/68), trakeostomi ilişkili (15/68), nörolojik (nöbet) (9/68) nedenlerle başvuru olduğu; 68 hastane başvurusunun yalnızca 15’inin (%22) çok acil olduğu ve resusitasyon gerektirdiği belirtilmiştir. Çalışmamızda da hastalar en sık solunum sistem sorunları (satürasyonda düşme, sekresyon) (24/71), gastrostomi ile ilgili şikayetler (10/71), trakeostomi ile ilgili şikayetler (7/71) ile acil servise başvurmuştu. Hayatı tehdit eden acil durum nedeniyle acil servise başvuru oranı %22,5 (16/71) idi. Bu hastalarda solunum sistem sorunları, gastrostomi ve trakeostomi ile ilgili şikayetlerin sık olması beklenen bir sonuçtur.

Özel sağlık bakım ihtiyacı olan çocukların hastane kaynak kullanımının daha fazla olduğu bilinmektedir.¹⁴ Ev tipi mekanik ventilatör ile takip edilen hastalarımızın, acil servis başvurusundaki 2 veya daha fazla kaynak kullanım oranının yüksek olduğu (%97,1) saptandı. Şikayetleri olmasa bile hastaneye başvurduklarında bu hastalara rutin tetkiklerin yapıldığı, müdahale odasındaki bekleme süresince derin trakeal aspirasyon işlemi uygulandığı ve bu hastalardan konsültasyon isteme oranının yüksek olduğu (%83,1) belirlendi.

Trakeostominin trakeobronşiyal enfeksiyon riski olduğu bilinmektedir.^26,27 Özellikle kaflı trakeostomi tüplerinin kullanımı yutmayı bozar ve aspirasyon riskini arttırır. Aşırı şişirilen trakeostomi kafı özafagusa bası yapıp aspirasyona neden olabilir. Bu aspirasyon genellikle bulguya yönelik olmayan olup hasta veya bakıcısı tarafından fark edilmez.²⁸ Enfekte sekresyonların aspirasyonu ise pnömoni veya akciğer apsesine neden olabilir.²⁹ Reiter ve ark.’nın⁹ çalışmasında, hastaların 26’sı (%48,1) hastaneye yatırılarak izlenmiş, yatışların %61,5’inin solunum sistem ile ilgili nedenlerle olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda hastaların 26’sı (%36,6) hastaneye yatırıldı, yatırılan bu hastaların %73’ü pnömoni nedeniyle yatırılmıştı. Yatış oranlarımızdaki düşüklüğün nedeni bizim hastalarımızın acil servisi kontrol ve tetkik için de kullanmalarından kaynaklanıyor olabilir.

Acil servise başvuran ev tipi mekanik ventilatörlü hastaların, ayaktan acile başvuran diğer hastalar gibi değerlendirilmeleri mümkün olmamaktadır. Bu hastaların oksijen alacakları, aspirasyonlarının ve müdahalelerinin yapacağı bir odada izlemleri gerekmektedir. Hastalar değerlendirilip tetkik ve konsültasyonları sonuçlanana kadar müdahale odasında kalmaktadırlar.

Stabil durumda olup yalnızca rapor yenilenmesi ya da poliklinik kontrolü için hastaneye başvurmuş olsalar bile yine de müdahale odasında kalmaları gerekmektedir. Teknoloji bağımlı bu hastaların eve transferi için 112 ambulansı aranıp randevu alınmakta ve 112 ambulans yoğunluğuna göre bazen saatlerce hasta acil müdahale odasında beklemektedir, bu durum hastaların acil serviste bekleme süresinin uzamasında etkili olmuş olabilir. Çalışmamızda acil servis izlem süre (saat) ortancasının 4,5 saat olduğunu saptadık.

Neuman ve ark.³⁰ süreğen hastalığı olan çocukların diğer çocuklara göre hastane başvurularının daha fazla olduğunu saptamışlardır. Okido ve ark.³¹, sağlık durumları hassas olan ev tipi mekanik ventilatör kullanan çocukların hastaneye daha sık başvurduğunu, bu çocuklara daha agresif tedavi uygulandığını ve diğer çocuklara göre hastanede daha uzun süre yatırıldıklarını, buna bağlı olarak çocukların sağlık durumlarının daha da kötüleştiğini belirtmişlerdir. Teknoloji bağımlı 102 çocuk hasta ile yaptıkları çalışmada (beslenme, solunum, boşaltım için destek alan) hastalık ve acil durumlar nedeniyle hastaların 19’unun 1 kez, 16’sının birden fazla hastane başvurusu olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda 1 yıl içinde acil servis başvuru sayı ortancasının 3 (minimum-maksimum 1-21) olduğu saptandı. Acil servis başvuru sayısının fazla olması hastaların acil olmayan nedenler ile başvurularından kaynaklanıyor olabilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır. Birincisi, iki merkezli ve geriye dönük bir çalışma olmasıdır. Ailenin sosyoekonomik düzeyi, bakım konusunda eğitim alıp almadıkları ve hastaların kullandıkları ilaç sayısı gibi bilgilere ulaşılamamıştır. Hasta sayısı, farklı alt gruplarda bulunan hastaları değerlendirmek için yetersizdir.

Sonuç

Sonuç olarak çalışmamızda Türkiye’de ev tipi mekanik ventilatör kullanan hastaların gerek acil olmayan başvuruları, gerek uzun kalış süreleri, gerek fazla kaynak kullanımı ile acil servisler için önemli bir sorun olduğu tespit edilmiştir. Bu hastaların nakilleri, acil olmayan başvuruları için düzenlemeler yapılması gerektiği görülmüştür.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan (toplantı tarihi: 13.02.2017, karar no: 2016-063) izin alındı.

Hasta Onayı: Çalışma dizaynı geriye dönük olduğundan etik kurul onayıyla hastaların bilgilendirilmiş gönüllü onamları alınmadı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: F.K., T.K., D.T., E.S., E.D.M., Konsept: F.K., T.K., Dizayn: F.K., Veri Toplama veya İşleme: F.K., Analiz veya Yorumlama: F.K., T.K., E.D.M., Literatür Arama: F.K., Yazan: F.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.