Giriş

Status epileptikus (SE), çocukluk çağında en sık görülen nörolojik acildir.¹ International League Against Epilepsy’e göre epileptik nöbetin uzamış veya aralarda bilincin açılmadığı tekrarlayan hali olarak tanımlanmıştır.² Çocuklarda görülme sıklığı 100.000’de 10-60 arasında değişmekle birlikte, küçük çocuklarda görülme sıklığı (156/100.000) büyük çocuklara göre (38/100.000) daha fazladır.^3,4 Güncel SE tedavi kılavuzlarının çoğu, benzodiazepinlerden (BZD) başlayarak ve gerektiğinde BZD dışı antiepileptik ilaçlara geçerek SE’nin aşamalı tedavisini önermektedir.^5,6

Bu çalışmada çocuk yoğun bakım ünitemize konvülzif SE (KSE) tanısıyla yatırılan hastaların genel özelliklerinin incelenmesi ve klinik ve demografik özelliklerinin paylaşılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Çalışma 01.01.2013-31.12.2018 tarihleri arasında, hastanemiz çocuk yoğun bakım ünitesine KSE tanısıyla yatırılan 131 olgu üzerinde yürütülmüştür. Çalışma öncesi Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan 20.05.2019 tarihli 2019-10-12 sayılı etik kurul onamı alınmıştır. Hastalardan da hasta onamı alınmıştır. Olguların kimlik bilgileri (adı-soyadı, cinsiyeti, yaşı), akut ve süreğen hastalık varlığı, yoğun bakım ve hastane yatış gün sayıları, ilk nöbet şeklinin SE olup olmadığı, hastaların kendi hastanemizden mi başka hastanelerden mi kabul edildiği, yoğun bakım takibi sırasında geçirilen nöbet sayısı, tedavide kullanılan antiepileptikler ve uygulanan diğer tedaviler ve taburculuk-mortalite durumları kaydedilmiştir. Olgulara Çocuk Acil ve Yoğun Bakım Derneği tarafından 2017 yılında güncellenen SE tedavi protokolü uygulanmış⁷, BZD infüzyonu için 0,1 mg kg-1 sa başlangıç infüzyon dozu, levatirasetam (LEV) için 20-60 mg kg-1 doz, Fenitoin için 15-20 mg kg-1 doz, valproik asit (VA) için 20-30 mg kg-1 doz, fenobarbital (FB) için 15-20 mg kg-1 doz yükleme ve idame dozları kullanılmış, ikincil tedavi olarak özellikle antiepileptik tedavi kullanan çocuklarda kendi kullandıkları ilaçlar öncelikli olarak damar içi (iv) formda sonrasında oral formda tercih edilmiştir.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) programı kullanılmıştır. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, yüzde, minimum, maksimum, IQR) kullanılmıştır. Nicel verilerin normal dağılıma uygunlukları Shapiro-Wilk testi ve grafiksel incelemeler ile sınanmıştır. Normal dağılım göstermeyen nicel değişkenlerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann-Whitney U test kullanılmıştır. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Pearson ki-kare testi kullanılmıştır. Nicel değişkenler arası ilişkilerin değerlendirilmesinde Spearman korelasyon analizi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışma, %62,6’sı (n=82) erkek, %37,4’ü (n=49) kız olmak üzere 131 çocuk olgu ile gerçekleştirilmiştir. Olguların yaşları 2 ile 192 ay arasında değişmekte olup, ortalama 53,69±47,14 aydı. Olguların %58’inin (n=76) süreğen hastalığı bulunmaktaydı. Görülen hastalıklar incelendiğinde; %69,7 (n=53) epilepsi, %7,9 (n=6) nöromotor retardasyon, %5,3 (n=4) serebral palsi, %4 (n=3) West sendromu, %4 (n=3) dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, %2,6 (n=2) hidrosefali ve %1,3 (n=1) oranında hemofagositik lenfohistiyositoz, doğuştan kalp hastalığı, Sturge Weber sendromu, akut lenfoblastik lösemi ve metabolik hastalık olarak bulunmuştur. Olguların %37,4’ünün (n=49) akut hastalığı vardı. Görülen hastalıklar incelendiğinde; %46,9 (n=23) alt solunum yolu enfeksiyonu, %24,5 (n=12) üst solunum yolu enfeksiyonu, %8,2 (n=4) sepsis, %6,1 (n=3) kafa travması, %4,1 (n=2) oranında ensefalit, ve menenjit, %2 (n=1) oranında intrakraniyal kanama, idrar yolu enfeksiyonu ve akut demiyelinizan ensefalomiyelit olarak saptanmıştır. Olguların %34,4’ünün (n=45) ilk başvuru şekli SE şeklindeydi. Başka hastanelerden kabul edilen olgu oranı %60,3 (n=79) iken, %39,7 (n=52) olgu hastanemiz çocuk acil servisi ya da çocuk servisinden kabul edilmiştir. Yoğun bakım takibi sırasında olguların %77,1’inde konvülziyon görülmezken, geri kalan olguların %53,3’ü (n=16) bir kez, %3,4’ü (n=1) iki kez, %43,3’ü (n=13) üç ve daha fazla kez konvülziyon geçirmiştir.

Tedavide kullanılan antiepileptiklerin dağılımı ve olguların son durumuna ait bilgiler Tablo 1’de verilmiştir. Uygulanan diğer tedaviler incelendiğinde; bir olguya propofol infüzyonu, dokuz olguya ketamin infüzyonu, iki olguya sodyum tiyopental infüzyonu, bir olguya deksmedetomidin infüzyonu, iki olguya VA infüzyonu kullanıldığı, iki olguya plazma değişimi işlemi yapıldığı ve bir olguya trakeostomi açıldığı görülmüştür.

Benzodiazepin infüzyonu başlama durumuna göre yapılan değerlendirmeler Tablo 2’de gösterilmiştir. Buna göre; BZD infüzyonu başlanan ve başlanmayan grup arasında yaş ve cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Süreğen hastalık durumuna göre ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmış olup (p=0,002; p<0,01), BZD infüzyonu başlanan grupta süreğen hastalık oranı başlanmayan gruptan yüksek bulunmuştur. Akut hastalık durumuna göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05).

Benzodiyazepin infüzyonu başlanan grupta yatış süreleri, konvülziyon geçirme durumu ve kullanılan antiepileptiklerin dağılımları ise Tablo 3’te gösterilmiştir.

Tartışma

Çalışmamızda bulunan olguların büyük çoğunluğunun erkek olduğu görülmektedir (%62,6). Literatürde erkek hasta oranının yüksek olduğu çalışmalar olsa da cinsiyetin SE etiyolojisinde fazla rolü olmadığı düşünülmektedir.^8-10 Olguların %58 kadarı süreğen hastalığı olan çocuklardır ve bu hastalıklar içinde ilk üç sırayı epilepsi, nöromotor retardasyon ve serebral palsi almaktadır. Epilepsi ya da geçirilmiş SE öyküsü olan kişilerde SE ataklarının tetiklendiği bilinmektedir.¹¹ Haut ve ark.’na¹² göre epilepsisi olan hastaların %28’i hayatlarında en az bir kez SE atağı geçirmektedir. Çalışmamızda olguların %34,4’ünün ilk nöbet tipinin SE şeklinde olduğu göze çarpmaktadır. Bu oran literatür ile kıyaslandığında oldukça yüksek bulunmuştur. Shinnar ve ark.’na¹³ göre ilk konvülziyonların %12’si SE kliniği ile prezente olmaktadır.

Olgulara tedavi olarak standart SE tedavi protokolü uygulanmış, bu konuda Çocuk Acil ve Yoğun Bakım Derneği tarafından 2017 yılında yeniden düzenlenen protokol örnek alınmıştır. Aslında çoğu kılavuz SE tedavisi için midazolam, tiyopental, propofol veya pentobarbital gibi anestezik ajanların kullanımını önermektedir.¹⁴ Benzodiyazepinler, özellikle de midazolam, tüm nöbet tiplerinde etkili olması nedeniyle SE tedavisinde sık kullanılan bir ilaçtır.¹⁵ Rivera ve ark.¹⁶ yaptıkları çalışmalarında çocukluk çağı tekrarlayan SE olgularında midazolam infüzyonunun etkinliğini göstermişlerdir. Ulusoy ve ark.¹⁷ ise acil servise başvuran SE olgularında erken başlanan midazolam infüzyonunun en kısa sürede nöbeti durdurduğunu saptamışlardır. Bizim çalışmamızda %77,1 gibi yüksek bir oranın saptanması acil servislerde ilk tedavide uygulanan bolus BZD ve ikincil tedavilere cevap vermeyen hastalara başlanıp ünitemize bu şekilde kabul edilmiş olmalarına, süreğen hastalığı olan olgularımızın yüksek sayıda olmasına ve bu hastaların dirençli nöbetleri olması dolayısıyla daha çok tercih edilebilir olmasına ve yataklı bir servis olduğumuz için infüzyon doz ayarlamasının sürekli yapılıyor olmasına ve dolayısıyla takip seçeneğimizin kolay olmasına bağlanmıştır. Çalışmamızda infüzyon tedavisi başlanan olgularda %71,3 oranında konvülziyon görülmemesi nedeniyle BZD infüzyonunun konvülziyonu daha kolay kontrol altına aldığını ve tekrarlayan konvülziyon görülme sıklığını azalttığını düşünmekteyiz.

Çalışmamızda, BZD infüzyonu sonrasında kullandığımız antiepileptiklere bakıldığında ilk üç sırayı %62,6 ile LEV, %39,7 ile fenitoin ve %34,4 ile FB almıştır. LEV günümüzde gitgide artan sıklıkta kullanılan bir antiepileptiktir. Konvülzif SE’li 286 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada LEV’nin fenitoine kıyasla daha yüksek ve daha hızlı nöbet sonlandırma oranına sahip olduğu görülmüştür. Dolayısıyla yazarlar LEV için ikinci basamak tedavide güvenilir şekilde kullanılabileceğini belirtmişlerdir.¹⁸ Kapur ve ark.’nın¹⁹ yaptığı ileriye yönelik, randomize çift kör çalışmada ise BZD dirençli KSE olgularında LEV, fosfenitoin ve VA uygulanan gruplar arasında konvülziyonun durma yüzdesi arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. FB ile ilgili ise literatürde farklı sonuçları olan çalışmalar mevcuttur. Lee ve ark.’nın ²⁰ yaptığı iv LEV ve iv FB’nin karşılaştırıldığı geriye dönük çalışmada konvülziyonu sonlandırma oranı LEV grubunda %57,9, FB grubunda %74 olarak bulunmuştur. Yasiry ve Shorvon’a²¹ göre BZD dirençli SE tedavisinde FB nöroprotektif etkisi nedeniyle, tedavi edilen hastaların %73,6’sında fenitoinden daha etkili ve VA veya LEV’ye göre daha iyi tolere edilebilir bir antiepileptik olarak sunulmuştur. Bin yüz seksen beş SE olgusunun değerlendirildiği 24 çalışmayı inceleyen bir meta-analizde ise VA ve FB, fenitoinden daha efektif bulunmuştur.²² Altmış çocuğu içeren ve VA ile FB’nin etkinliğini karşılaştıran bir çalışmada FB alan grupta daha fazla yan etkiler (uyuşukluk, kusma, solunum depresyonu) görülmüştür.²³

Çocuklarda SE mortalitesi etiyolojiye ve yaşa bağlı olarak %3-11 arasında değişmektedir.²⁴ Özellikle bakteriyel menenjit, metabolik hastalık ve ilerleyici nörodejeneratif hastalıklarda mortalite daha yüksek saptanmaktadır.²⁵ Fakat çocuk yoğun bakım ünitelerindeki uygulamaların gelişmesiyle birlikte mortalitede azalma göze çarpmaktadır.²⁶ 2000 yılı öncesi yapılan çalışmalarda %2,7 ile %11,5 arasında bulunan kısa dönem mortalite oranı 2000 yılı sonrası yapılan çalışmalarda %2,1 ile %6 arasında bulunmuştur.²⁷ Çalışmamızda mortalite oranı %2,3 saptanmış olup, kaybedilen olgular SE’den bağımsız olarak tamamen altta yatan hastalıklar nedeniyledir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamız çocuk yoğun bakım ünitemizde KSE tanısıyla yatan hastaları derlediğimiz geriye dönük özellikte olan bir çalışmadır. Bazı hastaların takibinde elektroensefalogram takibi yapamamamız çalışmanın en büyük kısıtlılıklarından biridir. Dolayısıyla özellikle BZD infüzyonu hızının ve ilaç dozunun takibi tamamen klinik gözlemlere göre (konvülziyon geçirme sayısı ve süresi, postiktal durum) yapılmıştır. Diğer bir kısıtlılık ikinci sırada tercih edilen antiepileptiklerin yükleme dozları için bir doz aralığı kullanılması ve standart bir yükleme dozu seçilmemiş olmasıdır.

Sonuç

Çocuk yoğun bakım ünitelerinde SE nedeniyle yatan hastalar oldukça büyük bir çoğunluktadır. Bu çalışmada kendi ünitemizde beş senelik dönemde yatırılan KSE tanılı hastalar geriye dönük olarak incelendi. Erkek cinsiyette ve süreğen nörolojik hastalığı olan çocuklarda SE’nin sık görüldüğü bulundu. Literatüre kıyasla ilk nöbet şekli SE olan hastalarımız sayıca fazlaydı. Tedavide en çok kullanılan ajan BZD’nin infüzyon formuydu. Benzodiyazepin infüzyonunun status atağını durdurmada ve kontrol altına almada etkin olduğu, BZD dirençli SE olgularında sırasıyla LEV, fenitoin, FB ve VA’nın kullanıldığı saptandı.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma öncesi Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan 20.05.2019 tarihli 2019-10-12 sayılı etik kurul onamı alınmıştır

Hasta Onayı: Hastalardan onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: N.A., O.Y., G.Ö., E.Ş., Konsept: N.A., H.S.K., K.B.G., Dizayn: Ü.K.B., H.S.K., G.Ö., Veri Toplama veya İşleme: N.A., H.S.K., K.B.G., E.Ş., Analiz veya Yorumlama: Ü.K.B., M.T.P., O.Y., Literatür Arama: M.T.P., O.Y., G.Ö., Yazan: Ü.K.B., M.T.P., K.B.G., E.Ş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.