Giriş

Toksik maddelerin vücuda girmesiyle organizmayı öldüren veya hasar veren bir durum olan zehirlenme, bu maddenin vücuda zarar verecek oranda alınması sonucunda bazı belirti ve bulguların ortaya çıkması halidir. Çocukluk döneminde görülen zehirlenmeler, bu sorunu sık yaşamaları, daha duyarlı olmaları ve daha fazla zarar görmelerinden dolayı diğer yaş gruplarında görülenlerden ayrılmaktadır.^1,2 Dünya Sağlık Örgütü’ne göre akut zehirlenme, 20 yaşın altındaki çocuklar ve gençler arasında yılda yaklaşık 45,000 ölüm olgusuna neden olmaktadır.³ 2012’de Amerika Birleşik Devletleri’nde 20 yaş altındaki çocuklar ve ergenlerde 1,4 milyondan fazla zehirlenme olgusu olduğu rapor edilmiştir.⁴ Türkiye genelinde zehirlenme nedenleri %43,4 ilaçlar, %21,8 besin ve bitkiler, %8,5 insektisid ve pestisidler, %8 karbon monoksit, %7,2 temizlik maddeleri, %5,4 hidrokarbondurdur ve %5,7’sinin ise nedeni bilinmemektedir.⁵ İlaç zehirlenmeleri arasında en sık yer alan ilaçlar, ağrı kesici, ateş düşürücü ve sinir sistemine etki eden ilaçlardır.⁶ Özellikle Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde zehirlenmelere bağlı ölüm oranlarının yüksek oluşu, çocukluk çağı zehirlenmelerini, acilen çözümlenmesi gereken bir sorun durumuna getirmiştir.⁷ Zehirlenmelerin nedenleri, şekli ve alınan etkenlerin türleri değişik ülkelerde, hatta aynı ülkenin değişik bölgelerinde farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle, her ülkenin kendi zehirlenme profilini belirlemesi ve karşı karşıya kaldığı risk ve tehditlere göre gerekli önlemleri alması gerekmektedir.

Gereç ve Yöntemler

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Acil Polikliniği’ne 1 Ocak 2010-31 Ağustos 2011 tarihleri arasında ilaçla zehirlenme tanısıyla başvuran, yaşları 14 ve altında, yalnızca ilaç entoksikasyonu olan ve onam alınan 314 olgu çalışmaya alındı. İlaç zehirlenmeleri dışında kalan gıda, kostik madde, gaz ve kimyasal maddeler ile meydana gelen zehirlenmeler ile zehirli böcek sokmaları çalışmaya dahil edilmedi. Bu olguların tamamında, başvurmuş olan çocukların acil hasta kayıt formları, yatan hastalar için yatan hasta dosyaları ve epikrizleri değerlendirildi. Geriye dönük olarak değerlendirilen olguların ailelerinden doğrudan ya da telefonla sözlü olarak onam alınarak, çocukların kendileri ve aileleri ile konuşulup ayrıntılı öykü alındı.

Çalışmamızda zehirlenme olgularının epidemiyolojik özellikleri, zehirlenme etkenleri ve neden olan ilaçlar, zehirlenme şekli ve zamanı, zehirlenmeye neden olan ilaçların konumları ve elde edilme şekli, ailelerin tutum ve davranışları, olguların acile geliş süresi, gelmeden önce diğer merkezlerde yapılan müdahaleler, hastanede kalış süreleri ve zehirlenme skorlanması değerlendirildi.

Zehirlenme olgularının izlem ve tedavilerini kolaylaştırmak, hızlı acil girişimleri sağlamak ve sağlıklı veri toplamak amacıyla European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists⁸ tarafından hazırlanmış olan, zehirlenme şiddetini belirleyen klinik ve laboratuvar bulgulara dayanan bir skorlama kullanıldı (Tablo 1).

İstatistiksel Analiz

Tanımlayıcı veriler istatistiksel analizde, ortalamaya uyan veriler ortalama ± standart sapma, ortalamaya uymayan veriler ise ortanca ve çeyrekler arası aralık şeklinde gösterildi. Kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde olarak ifade edildi. İstatistik hesaplamalarda anlamlılık (önemlilik) düzeyi %5 olarak alındı ve hesaplamalar için SPSS (ver:15.0) istatistik paket programı kullanıldı.

Bulgular

Ocak 2010 ile Ağustos 2011 tarihleri arasında kliniğimize 0-14 yaş arası başvuran 147,284 hastadan 1,498’i (%1,01) zehirlenme nedeniyle başvurdu. Bunlardan 894’ü ilaç zehirlenmesi nedeniyle başvurdu. İlaç zehirlenmeleri tüm acil olguların %0,6’sını, zehirlenme olgularının ise %59,7’sini oluşturmaktadır (Tablo 2).

Üç yüz on dört olgunun yaş ortalaması 4,6±4,0 yıl (1 ay-14 yaş), 138’i kız (%43,9), 176’sı erkek (%56,1) idi. Yaş ortalaması kızlarda 5,7±4,8 yaş, erkeklerde 3,8±3,1 yaş olarak saptandı. Okul öncesi dönemde (0-5 yaş) erkek çocuklar (n=146, %61,3) ve 5-10 yaş döneminde erkek çocuklar (n=17, %60,7) ön plandayken, 10-14 yaş aralığında kız çocukları (n=35, %72,9) ön plandaydı.

İlaç içme saatleri incelendiğinde, 116 (%36,9) hastanın saat 18:00-24:00 arasında, 113 (%35,9) hastanın saat 13:00-18:00 arasında, 76 (%24,2) hastanın saat 08:00-13:00 arasında, 9 (%2,8) hastanın saat 24:00-08:00 arasında ilaç aldığı görüldü. Zehirlenmeye en sık neden olan ilaç grubu ise santral sinir sistemi etkili ilaçlardı (n=98, %24,0). Bu ilaçların başında antidepresanlar gelmektedir (n=51, %12,5). Antidepresanlardan ise amitriptilin başta gelmektedir (n=27, %6,6). İkinci ilaç grubu ise analjezik ve antipiretiklerdir (n=81, %19,8) (Tablo 3).

Anne babalar zehirlenme olduğunu anladıktan sonra çeşitli yöntemlerle müdahalede bulunmuşlardır. En sık müdahale yöntemi olarak 77 (%24,8) olguda kusturma tercih edilmiştir (Tablo 4).

İlaç alım yeri; 263 (%83,3) olguda ev, 32 (%10,1) olguda sokak, 15 (%6,1) olguda komşu veya misafirlikte, 2 (%0,6) olguda hastanede gerçekleşmiştir. Zehirlemeye yol açan ilaçların konumu sorgulandığında, 224 (%71,3) olguyla en sık sandalye ve benzeri araçlarla güçlükle erişebileceği bir yerde olduğu saptanmıştır (Tablo 5).

İlaçların temin şekli sorgulandığında, 59 (%18,7) olguda reçetesiz olarak eczaneden temin edildiği saptanmıştır (Tablo 6).

Hastanede kalış süreleri 12 saat ile 168 saat arasında değişmektedir. Ortanca değer 24 saat olmak üzere hastaların hastanede kalış süreleri ortalama 40,1±26,0 saattir. Zehirlenme olduğu anlaşıldıktan sonra sağlık kuruluşuna ulaşma 7 dakika ile 1,080 dakika arasında değişmektedir. Ortanca değer 60 dakika olmak üzere ortalama ulaşma süresi 115±181,2 dakikadır. Üçüncü basamak hastaneye sevkle gelen 144 (%45,8) olguda, önceki sağlık biriminde yapılan müdahaleler sorgulandığında; 32 (%22,2) olguda mide yıkanıp aktif kömür verildiği, 8 (%5,5) olguda sadece aktif kömür verildiği, 14 (%9,7) olguda sadece serum takıldığı, 10 (%6,9) olguda muayene yapılıp müdahale yapılmaksızın sevk edildiği ve 67 (%46,5) olguda hiçbir şey yapılmadan hastanın doğrudan sevk edildiği öğrenildi. On üç (%9,0) olguda aile ne yapıldığını hatırlamadığını ifade etti. Zehir Danışma Merkezi’nden ebeveynlerin sadece 17’si (%5,4) haberdardı. Bu ailelerden 4’ü (%1,2) telefon numarasının kayıtlı olduğunu beyan etti. Ebeveynlerden 297’sinin (%94,5) bu konuda herhangi bir fikri yoktu.

Zehirlenmeye yol açan ilaçların denetim dışı fazla alınma nedenleri; 26 (%8,2) çocuğun şeker sanması, 19 (%6,0) çocuğun su zannetmesi, 11 (%3,5) çocuğa ebeveynleri tarafından yanlış doz ilaç verilmesi, 39 (%12,4) çocuğun özkıyım amacıyla alması ve 211 (%69,7) çocuğun bilinçsizce fazla almış olmasıdır. Özkıyım amacıyla ilaç alan olguların tümü, ergen kız çocuklarıydı. Ortalama yaşları 13,3±0,6 yıldı (ortanca değer: 13 yaş).

Çocuklarda zehirlenmeye yol açan maddelerden 2’si (%0,6) damar yolundan, biri (%0,3) burundan, geriye kalan 311’i (%99,0) ağızdan alınmıştı. Olguların 51’inde (%16,2) ilacın (madde) kan düzeyine bakılabilmişti. Çocukların 47’sine (%14,9) özgül bir antidot verilmişti, geri kalan tüm olgulara özgül olmayan destek tedavileri uygulanmıştı. Zehirlenme skorlaması 148 (%47,1) olguda sıfır (0), 121 (%38,5) olguda bir (1), 38 (%12,1) olguda iki (2), 5 (%1,5) olguda üç (3) olarak belgelendi. Hiçbir çocukta, yapılan tedaviye bağlı komplikasyon gelişmedi. Morbidite %0, mortalite bir olgunun kolşisin ile zehirlenmesi nedeniyle kaybına bağlı olarak %0,31 olarak not edildi.

Tartışma

Dünya literatüründeki çeşitli yayınlarda, tüm zehirlenme olgularının %40 kadarının ilaç zehirlenmeleri olduğu bildirilmektedir.¹ Acil servise başvuruda zehirlenme olguları Çin’de %3, İngiltere’de %1 oranında bulunmuştur.^9,10 Türkiye’de ise bu oran %0,5-1,57 olarak bildirilmiştir.^11-13 Bizim çalışmamızda zehirlenme olguları tüm acil olguların %1,01’ini, ilaç zehirlenmeleri ise %0,6’sını oluşturmaktaydı. İlaç zehirlenmesinin ise zehirlenme olgularının %59,7’sini oluşturduğunu gördük. Akin ve ark.¹⁴ İstanbul’da yaptıkları çalışmada, zehirlenmelerin %76,1’inin ilaç entoksikasyonu olduğunu saptamışlardır. Çalışmamızda zehirlenmelerin en sık 18:00-24:00 (%35,9) saatleri arasında, daha sonra sırasıyla 13:00-18:00 ve 08:00-13:00 saatleri arasında ortaya çıktığı saptandı. İstanbul’da yapılan çalışmada zehirlenmelerin en çok saat 19.00’dan sonra gerçekleştiği, Amerika’da zehirlenme olgularının da akşam saatlerinde yoğunlaştığı saptanmıştır.^15,16 Zehirlenme olgularının ortaya çıkış saatleri göz önüne alındığında, çocukların açlık hissettiği, yemek öncesi ve yalnız bırakıldığı zamanlarda zehirlenmelerin daha sık ortaya çıktığı düşünülebilir.

Çalışmamızda, olgular ilacı aldıktan ortalama 1,9±3,0 saat sonra hastanemize ulaşmıştı. Bu süreyi Akbay-Öntürk ve Uçar¹⁷ 74,8±14,2 dakika, Öner ve ark.¹⁸ 2,9±1,7 saat, Akçay ve ark.¹⁹ 3,4±1,7 saat olarak bildirmiştir. Bölgede yaşayanların sosyo-ekonomik ve eğitim düzeyi, arazi şartlarının olumsuzluğu ve ulaşımın kötü olması, sağlık hizmetinin uzaklığı ve yeterliliği bu süreyi etkilemektedir. Çalışmamızda zehirlenmelerde, 0-5 yaş ve 5-10 yaş grubunda erkek çocuklar, 10 yaş üstünde ise kız çocuklar ön plandaydı. Çalışmamızda özkıyım girişimi %12,4 oranında saptandı ve tümü ergen dönemi kız çocuklarıydı. Benzer şekilde Hincal ve ark.’nın²⁰ yaptıkları bir çalışmada da özellikle 8 yaş altında kaza sonucu oluşmuş zehirlenmelerde erkeklerin fazlalığı dikkati çekerken, 8 yaş üzerindeki zehirlenmelerde kızların fazlalığı görülmüştür ve olguların %12,8’ini özkıyım girişimli zehirlenmelerin oluşturduğu saptanmıştır. Fransa’da yapılan bir çalışmada, özkıyım girişimi nedeniyle görülen zehirlenmelerin ise %11,8 oranında saptandığı bildirilmiştir.²¹ Bunun nedeni küçük çocuklarda zehirlenmeler daha çok merakın doğurduğu kaza ile gerçekleşirken ergen yaşa doğru özellikle kız çocuklarında özkıyım girişimlerinin artması ile açıklanabilir.

Çalışmamızda zehirlenmeye en sık neden olan ilaç grubu, santral sinir sistemi etkili ilaçlardı (%24,0). Bu ilaçlar içinde en sık antidepresanlar gelmektedir (%12,5). Bunların başında ise amitriptilin yer almaktaydı (%6,6). Zehirlenmeye en sık yol açan ikinci ilaç grubunu ise, analjezik ve antipiretikler (%19,8) olarak saptadık. Fransa’da yapılan çalışmada ilaçlara bağlı zehirlenmelerde santral sinir sistemi ilaçları %34,7, analjezik ilaçlar ise %17,5 oranında saptanmıştır.²¹ Son yıllara kadar ülkemizde yapılan birçok çalışmada ise analjezik-antipiretik ilaçlar, bunlar arasında da salisilat zehirlenmeleri en sık görülen ilaç grubu olarak bildirilmiştir.^17,20,22 Çalışmamızda SSS ilaçlarının sık görülmesi, son yıllarda kullanımı hızla artan antidepresan ilaçlar ve özellikle de amitriptilinin gittikçe artan sıklıkta kullanılmaya başlanmasını, çocuklarda ilaç zehirlenmelerinde artık salisilatlardan daha çok amitriptilin ve parasetamol zehirlenmeleri ile karşılaşılmasının nedeni olarak düşünmekteyiz.

Çalışmamızda olguların 59’unda (%18,7) ilaçlar reçetesiz olarak eczaneden temin edilmişti. Ülkemizde analjezik-anti-enflamatuvar ajanlar ile antidepresan ilaçların reçetesiz ve yaygın kullanımı dolayısı ile bu oranların yüksek çıkması şaşırtıcı olmamıştır. Çalışmamızda ilaç alımı %83,3 olguda evde ve %10,1 olguda ise sokakta olmuştur. Özenir ve ark.²³ ise, ilaç alımını %89,1’i evde, %10,9’u ev dışında saptamışlardır. Araştırmamızda gösterdiğimiz gibi çöp kutuları ya da sokaklarda bulunan ilaçlarla da zehirlenme olabilmesi bu konuda çocuk ve aile eğitiminin gerektiğini ortaya koymaktadır.

Anne babalar zehirlenme olduğunu anladıktan sonra çeşitli yöntemlerle müdahalede bulunmuşlar, olguların 191’ine (%60,8) bir şekilde müdahale yapılmış, ancak 123 (%39,1) olgu hiçbir şey yapılmadan sağlık kuruluşuna götürülmüştür. Olgularımızdan sadece 17’si (%5,4) Zehir Danışma Merkezi’nden haberdardı. İstanbul’da yapılan bir çalışmada olguların %37,6’sına hiçbir şey yapılmadan sağlık kuruluşuna başvurulmuştur ve hastaların %7,9’unun Zehir Danışma Merkezi’nden haberdar olduğu kaydedilmiştir.²³ Bu konuda toplumun çeşitli yollarla bilinçlendirilmesi gerektiğini düşünüyoruz.

Literatürde mortalite oranı %0,4 ile %7,6 arasında değişmektedir.^24-26 Çıtak ve ark.’nın²⁷ serisinde, tek olgu yüksek dozda kolşisin alımı sonrası kaybedilmiştir. Çalışmamızda bir olgunun kolşisin ile zehirlenmesi nedeniyle kaybına bağlı olarak %0,31 olarak gerçekleşti.

Çalışma Kısıtlılıkları

Bu çalışmada bazı kısıtlılıklar bulunmaktadır. Hasta bilgileri hastanenin dosya kayıt sisteminden, ebeveynlere doğrudan ya da telefon kullanılarak ulaşıldı. Çalışma yapıldığı dönem içerisinde çocuk kliniği acil poliklinik zehirlenme izlem formunu doktor ile dolduran ve sözel onam alabildiğimiz olgular çalışmaya dahil edildi. İzlem formu doldurmayı kabul etmeyen ve onam vermeyen hastalar çalışmadan çıkarıldı. Amacımız bu olgulardan daha ayrıntılı öykü alabilmekti. Bu yöntem hasta seçiminde acil polikliniğimizin genel profilini bozmuş olabilmektedir. Diğer bir kısıtlılık ise hastanemizde 14 yaş üstü olgular erişkin acil servisinde izlendiklerinden dolayı bu yaş grubu çalışmaya dahil edilememiştir.

Sonuç

Çocukluk çağı zehirlenmelerinde en sık neden ilaç zehirlenmesi olup, okul öncesi dönemde daha sık saptanmaktadır. Bu nedenle, en doğru yaklaşım bu dönemde koruyucu önlemlerin artırılmasının sağlanmasıdır. Ergen dönemde özellikle kızlarda özkıyım amaçlı ilaç alımları söz konusudur ve bu dönemdeki zehirlenmelerde psikiyatri konsültasyonu ihmal edilmemelidir. Olguların ilaçlara kolay ulaşabilirliği önlenmeli, Zehir Danışma Merkezi’nin telefon numarasının ailelerce bilinmesi ve bu konudaki eğitim eksikliklerinin giderilmesi sağlanmalıdır. Çocukların yaşadığı çevrelerde ve evde gerekli düzenlemeler yapılmalı, güvenliği sağlamak için gerektiğinde uygun güvenlik araçları kullanılmalıdır. Ayrıca erişkinlerde amitriptilinin gibi antidepresif ilaçların, çocuklarda özellikle analjezik-antipiretik ve antibiyotik gibi ilaçların reçetesiz satılmaması, gereksiz kullanılmaması ve evlerde kullanılmayan ilaçların bulundurulmaması gerektiği düşüncesindeyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Geriye dönük çalışma (bu çalışma 2011 yılında Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çocuk uzmanlığı tezi olarak yayınlanmıştır).

Hasta Onayı: Geriye dönük olarak değerlendirilen olguların ailelerinden doğrudan ya da telefonla sözlü olarak onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: İ.D., Y.A., M.Y., D.Y., Konsept: İ.D., Y.A., Dizayn: İ.D., Y.A., Veri Toplama veya İşleme: İ.D., Analiz veya Yorumlama: İ.D., Y.A., Literatür Arama: İ.D., Yazan: İ.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.