Giriş

Akut apandisit (AA) acil ameliyatların en sık nedenlerindendir.1,2 AA tanısı klasik olarak bulantının eşlik ettiği önce periumblikal sonrasında sağ fossa iliakaya lokalize karın ağrısı ve fizik muayenede peritonit bulgularının saptanması ile konulur.3,4 Ancak bu bulgulara göre tanı doğruluğu %70-80 oranında değişmektedir.3,4 Hastalığın klinik tanısı özellikle çocuklarda güç olup, AA ön tanısıyla opere edilen çocuklarda negatif apandektomi oranları yüksektir.5-7 Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi başta olmak üzere radyolojik yöntemler, AA ve komplikasyonlarının tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır.8,9 Ancak bu yöntemler özel ekipman ve deneyimli radyolog gerektirdiğinden tanıda daha kısa sürede doğru karar vermeye yönelik basit ve ekonomik yöntemler araştırılmıştır. AA tanısında biyokimyasal enflamatuvar belirteçlerin tanısal değerini araştıran pek çok çalışma yapılmakla birlikte özgül bir teste halen ulaşılamamıştır. Ortalama trombosit hacmi (OTH) tam kan sayımında bakılan, trombosit boyutunu gösteren bir belirteç olup, klinisyenler tarafından genellikle göz ardı edilir. Trombosit aktivasyonu ile tromboz ve enflamatuvar hastalıklar arasında bir ilişki olduğu düşünülerek OTH dahil birçok trombosit belirtecinin tromboz ve enflamasyonla ilişkisi araştırılmıştır.10-15 Trombositlerin granüllerinde depolanan biyoaktif moleküller sayesinde proenflamatuvar aktiviteleri olduğu, trombositlerin aktivasyonu sonrasında bu moleküllerin hızla salgılandığı bilinmektedir.15,16 Son yıllarda OTH’nin hafif ve yüksek dereceli enflamatuvar süreçlerdeki (akut pankreatit, enflamatuvar barsak hastalığı, Henoch-Schönlein purpurası, ankilozan spondilit ve romatoid artrit) değişimine ilişkin erişkin ve çocuk verileri literatürde yer almıştır.10-15 AA’lı erişkinlerde OTH değişimiyle ilgili çalışmalar da giderek artmaktadır.16-22 AA’lı çocuklarda OTH değişimini sorgulayan az sayıda çalışma vardır.23-25 Bu çalışmada birincil olarak çocukluk yaş grubunda OTH’nin AA tanısındaki değerinin, ikincil olarak ise AA’da komplikasyon varlığının OTH değeri üzerine olan etkisinin araştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma, Yeditepe Üniversite Hastanesi’ne 2010-2014 yılları arasında başvuran 1-17 yaş arasındaki olgular arasında, geriye dönük olarak gerçekleştirilmiştir. Geriye dönük olarak verilerin toplanması için Yeditepe Üniversite Hastanesi Tıbbi Araştırmalar ve Etik Kurulu’nun onayı alınmıştır.

Çalışma Dizaynı ve Grupları

Geriye dönük olarak yapılan bu çalışmada, akut batın ön tanısıyla opere edilen ve patolojik inceleme sonucunda AA tanısı alan, OTH değerinde değişim yaratabilecek durumu olmayan 1-17 yaş arasındaki olgular ile poliklinikte sağlam çocuk kontrolü ya da sportif faaliyetler amacıyla rutin olarak fizik muayene ve laboratuvar analizleri yapılmış olan 1-10 yaş arasındaki sağlam çocuklar arasından seçilen, OTH değerinde değişim yaratabilecek durumu olmayan 51 olgudan oluşan kontrol grubunun OTH değerleri (ortalama, alt ve üst değerler) ve trombosit sayı ortalamaları karşılaştırıldı. Olgulara ait öykü, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme, klinik ve patolojik sonuçlara ait veriler hastane işletim sisteminden elde edildi. AA ön tanısıyla opere edildikten sonra patoloji sonucu AA olmayan olguya çalışma grubumuzda rastlanmadı. Tam kan sayımı analizi başka bir kurumda yapıldıktan sonra hastanemize getirilen ve hastanemizde tam kan sayımında OTH değeri bakılmayan olgular çalışmaya alınmadı. OTH artışının görülebileceği26,27 patolojiler olan trombosit yapım-yıkım hızının arttığı durumlarda idiyopatik/immün trombositopenik purpura, yaygın damar içi pıhtılaşma, sepsise bağlı trombositopeni, ağır kanama, miyeloproliferatif hastalıklar, akut ve süreğen miyelojenik lösemi, vaskülit, splenektomi yapılmış olanlar yanında, OTH değerinin düşebileceği26,27 Wiskott-Aldrich sendromu, Trombositopeni-radius yokluğu sendromu, bazı depo havuz hastalıkları ve demir eksikliği anemisi ve megaloblastik anemi bulunan hastaların çalışmaya alınmaması planlandı. Hastane işletim sisteminde yer alan verilere göre, çalışmaya alınan AA’lı olgular ve kontrol grubunda OTH değerinde artış ya da azalmanın görülme ihtimali olan patolojik durumların olduğunu düşündüren olgu yoktu. AA patolojik sonucuna sahip olgular, OTH değerindeki değişimin daha yoğun enflamasyona bağlı olarak değişip değişmediğinin tespiti amacıyla komplike apandisit ve komplike olmayan apandisit olarak iki alt gruba ayrıldı. Peritonit, nekroz, perforasyon ve apse saptanan olgular komplike apandisit; peritonit, nekroz, perforasyon ve apse saptanmayanlar ise komplike olmayan apandisit olarak sınıflandırıldı. Bu iki alt grup arasında da trombosit sayısı ile OTH ortalama ve alt-üst değerleri bakımından karşılaştırma yapıldı.

Biyokimyasal Analiz

Hastanemiz biyokimya laboratuvarında OTH değerleri %15 etilen diamin tetra asetik asit (K3EDTA) içeren hemogram tüpüne kan örneği alındıktan sonraki ilk 30 dakika içinde, Sysmex XN-1000 analizörüyle çalışılmaktadır. Olguların tam kan sayımı örnekleri de aynı cihaz ve yöntemle ilk 30 dakika içinde çalışılmıştı. OTH normal alt ve üst değerleri olarak 7,4-10,4 (8,9±1,5) μm3 ya da femtolitre (fL) kabul edildi.25,26

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizi SPSS 24.0 programı kullanılarak gerçekleştirildi. Normal dağılım gösteren iki bağımsız grubun karşılaştırılmasında t-testi, ikiden fazla ve normal dağılıma uymayan sürekli değişkenlerin arasındaki karşılaştırmalarda Kruskal-Wallis testi, anlamlı bulunan değişkenler için ikili karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi kullanıldı. P değeri Bonferroni düzeltmesi yapılarak değerlendirildi ve istatistiksel anlamlılık düzeyi <0,05 olarak belirlendi.

Bulgular

2010-2014 yılları arasında akut batın ön tanısıyla opere edilen ve patoloji sonucunda AA tanısı alan, yaş ortalaması 8,7±4,0 olan 43 olgunun 29’u (%68) erkek ve 14’ü (%32) kız idi (Tablo 1). AA’lı olguların 12’si (%28) komplike grupta, 31’i (%72) ise komplike olmayan grupta yer aldı (Tablo 2). AA’lı olguların yaş dağılımı ≤3 yıl (n=7, %71,4’ü komplike), 4-9 yıl (n=13, %30’u komplike) ve 10-16 yıl (n=23, %21’i komplike) şeklindeydi (Tablo 2). Sağlıklı çocuklar arasından seçilen 51 olgudan oluşan kontrol grubunun yaş ortalaması 3,2±2,0 yıl idi. AA’lı grubun ortalama OTH ve trombosit değerleri cinsiyetler ve yaş kategorileri arasında anlamlı farklılık göstermiyordu (p>0,05) (Tablo 1). AA ve kontrol grubundaki olguların ortalama trombosit sayıları sırasıyla 291720±58,6/mm3 ve 329803±89,4/mm3 olup (Tablo 2), aralarındaki farklılık anlamlıydı (p=0,01). Buna karşılık AA olguları (komplike ve komplike olmayan) ve kontrol grubu arasında OTH değerleri bakımından anlamlı farklılık yoktu (p>0,05). AA’lı tüm olguların OTH ortalaması 9,4±0,5 fL, kontrol grubundaki olguların ortalama OTH değeri 9,3±0,6 idi (Tablo 2). Komplike apandisit grubunun ortalama OTH değeri (9,5±0,5 fL) ile komplike olmayan apandisit grubunun ortalama OTH değeri (9,4±0,4 fL) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo 2). Ortalama OTH değerleri, ≤3 yaştaki AA olguları ve aynı yaştaki kontrol grubu arasında anlamlı farklılık göstermiyordu (p>0,05) (Şekil 1). Benzer şekilde, 4-9 yaş arasındaki AA ve kontrol olgularının ortalama OTH değerleri arasında da anlamlı farklılık yoktu (p>0,05) (Şekil 1). AA’lı 10-17 yaş arasındaki olguların ortalama OTH değeri 9,6±0,4 fL idi. Kontrol grubunda aynı yaşta olgu olmadığı için sağlıklı çocuklarla 10-17 yaş AA’lı olgu grubu arasında karşılaştırma yapılamadı.

Tartışma

Hızlı ve ek maliyet gerektirmeden ölçümü yapılabilen OTH’nin, AA gibi doğru ve hızlı karar vermenin morbidite ve mortaliteyi belirgin azaltacağı akut cerrahi durumlar da dahil olmak üzere, uygun bir belirteç olup olmadığının değerlendirildiği çok sayıda çalışma vardır. AA’lı hastalarda ortalama OTH değerlerinde azalma olduğunu gösteren erişkin çalışmalarının17,28-32 yanında, sadece çocuk olguların değerlendirildiği bir çalışmada23 OTH düşüklüğü gösterilmiştir. Buna karşılık AA’lı ve sağlıklı olguların OTH değerleri arasında farklılık olmadığını gösteren erişkin33,34 ve çocuk24,25 gruplardaki verilere ek olarak, AA’lı erişkinlerde OTH değerlerinin sağlıklı olgulara göre arttığını gösteren çalışma sonuçları, OTH ve AA ilişkisi konusunda kafa karışıklığına neden olmaktadır. Bu durum OTH’nin AA tanısında güvenilir bir belirteç olmadığını düşündürmektedir. Çalışmalardaki farklı sonuçlar, farklı cihazlarla OTH ölçümü yapılmasına, ölçüm zamanına, olguların kan örneği alınma zamanları ile değerlendirilme süreleri arasındaki farklara, kan tüpü içindeki antikoagülanın niteliğine, kontrol gruplarını oluşturan bireylerde OTH değerlerini etkileyebilecek faktörlerin yeterince belirlenememesine bağlı olmuş olabilir. Genellikle antikoagülan olarak kullanılan EDTA'nın kan örneğinin değerlendirilme süresinin 1 saati aştığı durumlarda trombositlerin diskoid biçimden sferik biçime dönüşümü şeklinde ultrastrüktürel morfolojik değişikliğe neden olarak OTH değerini etkileyeceği bilinmektedir.35,36 Farklı cihazların ve farklı ölçüm tekniklerinin (impedans ya da optik) kullanılması trombosit sayı ortalamasını değiştirmese de, trombosit yapılarının farklı analizine neden olabilir.37 AA olgularında OTH değerlerinde azalma olduğu gösterilen pediyatrik çalışmada23 EDTA’lı kanda ölçümün 2 saat içinde, erişkin çalışmasında21 ise EDTA’lı kanda ilk 1 saat içinde yapıldığı belirtilmiş olup, EDTA’lı kanda ilk 1 saat içinde ölçümün yapıldığı başka bir pediyatrik çalışmada24 OTH değerlerinin kontrol grubuna göre farklılık göstermediği sonucuna varılmıştır. Hangi antikoagülanın kullanıldığı ya da ölçümün kan alındıktan ne kadar sonra yapıldığının belirtilmediği birçok çalışmada saptanan OTH değerinde azalma, artma ya da değişiklik olmadığı yönündeki sonuçlar bu bakımdan soru işaretleri doğurmaktadır.^{17-19,22,28-30,33,38}

Çalışmamızda AA’lı olgular ile sağlıklı kontrol grubunun ortalama OTH değerleri arasında anlamlı farklılık bulunmaması, AA’lı olgularda akut bir belirteç olarak bu parametrenin kullanımının uygun olmadığını düşündürmektedir. Uyanik ve ark.24 olguların EDTA’lı kan örneklerinin ilk 1 saat içinde değerlendirildiği AA’lı 305 çocuk (ortalama yaş 9,5 yıl) olgunun ortalama OTH değerinin (7,6 fL), kontrol grubunun (yaş ortalaması 9,6 yıl olan 305 olgu) ortalama OTH değerinden (7,5 fL) anlamlı farklılık göstermediğini saptamışlardı. Bu çalışmada apandisitin komplike olup olmadığı belirtilmemiştir.24 AA olgularının ortalama OTH değerinin (9,9 fL) kontrol grubuna göre (10,0 fL) anlamlı (p=0,029) olarak düşük olduğunun saptanması yanında, komplike olmayan AA olgularının ortalama OTH değerinin (9,7 fL) komplike olan AA olgularından (10,2 fL) anlamlı ölçüde düşük bulunduğu erişkin çalışması da OTH’nin iyi bir belirteç olmadığı görüşünü desteklemektedir.21 Olgularımızda da komplike olan ve olmayanlar arasında anlamlı OTH farklılığı olmadığı gibi, AA ve kontrol grubu arasında da anlamlı farklılık olmaması bu görüşün desteklendiği bir bulgu olarak değerlendirildi.

AA grubunun ortalama trombosit sayısının kontrol grubundakilere göre düşük olmasının, OTH değerlerinde anlamlı bir etkilenmeye neden olmadığı görüldü. Trombosit sayısında düşüklük olanlarda OTH değerinde artış beklenen bir bulgu olup27,35 trombosit sayı ortalaması kontrol grubuna göre daha düşük olan AA grubunun ortalama OTH değerlerinde anlamlı artış gözlenmemesi nedeniyle, iki grup arasındaki trombosit sayı farklılığının OTH ortalamasında önemli bir etkilenme oluşturmadığı düşünüldü.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Araştırmanın geriye dönük olması, olgu sayısının azlığı, kontrol grubunun yaş aralığının 10-17 yaşlarını kapsamaması çalışmamızın kısıtlılıkları arasındadır. Tüm yaşlar için aynı (7,4-10,4 fL) normal değerlerin kabul edilmesinin26,27 son kısıtlılık bakımından hafifletici bir unsur olduğunu söyleyebiliriz. Çalışmamızdaki bulgular, ilk 9 yaşta kontrol grubuna göre OTH değerlerinin anlamlı farklılık göstermemesi nedeniyle bu tetkikin AA olgularında bir belirteç olarak yararını desteklememektedir. Olgu sayısı düşük de olsa, komplike olan ve olmayan çocuk AA olgularındaki OTH değerlerinin bir belirteç olarak incelendiği çalışmaların olmaması nedeniyle, bu konuda veri ortaya konulması yönünde literatüre yapacağı katkının göz ardı edilemeyeceğini düşünmekteyiz.

Sonuç

Çocuklarda OTH değerinin ilk 9 yaş için AA tanısı açısından uygun bir belirteç olmadığı görülmüştür. AA saptanan 1-17 yaş arasındaki olgularda komplikasyon şüphesinde OTH değerinin tanısal bir değeri saptanamamıştır. Literatürde farklı sonuçların olduğu bu konuda ileriye yönelik randomize kontrollü çalışmalar daha net verilerin ortaya konulmasını sağlayabilir. Yapılacak çalışmalarda sonuçları etkileyebilecek olan kanın analiz/bekletilme süresi ve kullanılan antikoagülanın içeriği belirtilmelidir.

Teşekkürler

Olguların klinik tanılarında emeği olan çocuk cerrahisi öğretim üyesi Prof. Dr. Selami Sözübir’e, patolojik değerlendirmeleri gerçekleştiren Prof. Dr. Ferda Özkan, Prof. Dr. Işın Doğan Ekici’ye ve patoloji laboratuvar personellerine, biyokimyasal değerlendirmelerde emekleri olan Prof. Dr. Serdar Öztezcan, Prof. Dr. Jale Çoban ve biyokimya laboratuvar personeline, tetkiklerin laboratuvara gecikmeden ulaştırılmasında emekleri olan acil servis personellerine teşekkür ederiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Yeditepe Üniversite Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışındaki kişilerce değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Medikal Uygulama: G.Ç.E., Ö.K., T.G., D.Ç., Konsept: G.Ç.E., Ö.K., Dizayn: G.Ç.E., M.U., S.B., Veri Toplama veya İşleme: G.Ç.E., Ö.K., T.G., D.Ç., İstatistiksel Analiz: Ç.K., Analiz ve Yorumlama: G.Ç.E, M.E., S.B., F.T.C., Literatür Arama: G.Ç.E., F.T.C., S.B., Yazan: F.T.C., S.B.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.