Giriş
Günümüzde antibiyotik tüketimindeki artışın bir sonucu olarak antibiyotiklere direnç oranı giderek artmaktadır. Gram-negatif bakterilerde, özellikle E. coli ve Klebsiella spp’de antibiyotiklere direnç oluşumunda önemli mekanizmalardan biri genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) üretiminin olmasıdır.1 Beta-laktamaz üretimi gram-negatif bakterilerde beta-laktam antibiyotiklerin etkinliğinin azalmasına yol açan en önemli mekanizmadır.2
GSBL’ler, sefamisinler ve karbapenemler dışındaki üçüncü kuşak sefalosporinleri de içeren tüm beta-laktamları hidrolize etme özelliğine sahip enzimlerdir. Son zamanlarda dünya genelinde GSBL üreten Enterobacteriaceae izolatlarının sayısı artmaktadır.3 İlk GSBL enzimi 1983 yılında bir K. pneumoniae suşunda Almanya’da tanımlanmıştır ve günümüze kadar en az 500 tip beta-laktamaz saptanmıştır. Günümüzde beta-laktamazlar içinde en çok TEM ve SHV tipi enzimler bulunmakta ve sayıları giderek artmaktadır. TEM ve SHV tipi GSBL’ler dominant GSBL genotipleri olarak bilinirken, geçtiğimiz on yılda CTX-M tipi GSBL’ler en yaygın dağılım ile global olarak dominant genotip olmuştur.4,5 GSBL oranları bölgeden bölgeye ve hatta hastaneler arasında bile değişiklik göstermektedir. Bu farklılık lokal epidemiyolojik faktörlere, genel enfeksiyon kontrol önlemlerine ve antibiyotik kullanım politikalarına bağlanmaktadır.6 GSBL üretimi ile ilgili bugüne kadar belirlenmiş risk faktörleri; mekanik ventilasyon tedavisi, üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı, kateter (üriner, arteriyel, santral, venöz) kullanımı, abdominal cerrahi, yoğun bakım ünitesi (YYBÜ)’nde yatış, düşük doğum ağırlığı ve prematüre doğum risk faktörleri olarak sıralanmıştır.7,8
Dünyada GSBL enfeksiyonları konusunda erişkin, çocuk ve YYBÜ’lerde epidemiyolojik ve mikrobiyolojik çalışmalar bulunmakla birlikte Türkiye’de yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde GSBL enfeksiyonları ile ilgili literatürde sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmada hastanemiz YYBÜ’sinde preterm ve term yenidoğanlarda GSBL üreten etken mikroorganizmalar, bu mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları ve GSBL risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada Haziran 2005-Haziran 2013 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi YYBÜ’de tedavi gören preterm ve term bebeklerde, GSBL üreten gram negatif bakteriler ve neden olduğu enfeksiyonlar geriye dönük olarak değerlendirildi. Çalışmaya preterm (28-36 hafta) ve term (37-42 hafta) yenidoğanlardan, YYBÜ’de en az iki gün takip edilmiş olanlar ve çeşitli klinik örnek kültürlerinde (kan, idrar, derin trakeal aspirat, yara yeri, solunum sekresyonları vb.) GSBL pozitif mikroorganizma üremiş 75 hasta dahil edildi.
Hastalara ait dosya kayıtlarından demografik özellikler, doğum ağırlığı, yatış tanısı/tanıları, hastanın yatışından sonraki ilk 48 saat ve sonraki 48 saat içerisindeki kültür üremeleri, mikroorganizmaların izole edildiği klinik örnekler, tanılara göre hastanede yatış süreleri, GSBL pozitif mikroorganizma enfeksiyonundan önce antibiyotik kullanım oranı, mekanik ventilatörde kalma ve kateter (santral/periferik) kullanma oranları, hastaların mortalite ve iyileşme durumları ve GSBL pozitif mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıklarına ait veriler toplandı.
Hastanemiz merkez laboratuvarına gelen klinik örnekler %5’lik koyun kanlı agar ve McConkey agar besiyerlerine ekildi. Besiyerleri 37 C°’de 16-18 saat inkübe edildi. Bakterilerin tür tanımlamaları konvansiyonel yöntemler ve BD Phoenix System (Beckton Dickinson, ABD) tanımlama kitleri ile antibiyogram duyarlılık testleri BD Phoenix System (Beckton Dickinson, ABD) mikrodilüsyon yöntemi ile yapıldı.
Bakterilerde GSBL pozitifliğini araştırmak için kombinasyon disk testi kullanıldı. Bu testte saf olarak üretilen bakteriler 0,5 McFarland bulanıklık seviyesinde Mueller-Hinton agar besiyerine yayıldı. Aynı besiyerinin yüzeyine seftazidim ile seftazidim/klavulanik asit ve sefotaksim ile sefotaksim/klavulanik asit antibiyotik diskleri yerleştirildi ve 37 C°’de 16-18 saat inkübe edildi. Seftazidim veya sefotaksimin klavulanik asit ile kombinasyonunda oluşan inhibisyon zonları tek başlarına seftazidim veya sefotaksim inhibisyon zonlarından >5mm daha genişse Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) standartlarına göre GSBL pozitifliği olarak kabul edildi. Çalışmanın gücü %80, örneklem büyüklüğü 138 olarak OpenEpi Versiyon 3 programı kullanılarak hesaplandı. Çalışmamızın örneklem büyüklüğü dahil etme ölçütlerine uyan 115 hastayı kapsadı. Tüm testler CLSI önerileri doğrultusunda yapıldı. Bu çalışmaya Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından etik kurul izni ve onayı (izin no: KA14/312) verilmiştir. Çalışmamız Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun olarak yapılmıştır.
İstatistiksel Analiz
Araştırmanın verileri SPSS 15.0 istatistik programı kullanılarak analiz edildi. Analizlerde tanımlayıcı istatistikler (yüzde dağılımı, ortalama, ortanca, %95 güven aralığı), gruplu değişkelerin karşılaştırılmasında ki-kare ve Mid-p değeri ile Fisher’s exact test kullanıldı. P değeri <0,05 olan değişkenler anlamlı kabul edildi. GSBL pozitif K. pneumoniae enfeksiyonunda bağımsız risk tespiti için modelleme yapılıp lojistik regresyon analizi uygulandı.
Bulgular
Araştırmaya dahil edilen 75 bebeğin %52’si erkek (n=39), %48’i kız (36) idi. Olguların gestasyonel doğum haftası ortalaması 31,47±4,84 iken, doğum ağırlığı ortalaması 1770±940 gr idi. Yoğun bakımda yatış süreleri 48±34 gündü. Ek olarak 32 olgunun (%42,7) eşlik eden hastalığı (intrauterin gelişme geriliği, doğuştan anomali, doğuştan enfeksiyon, gestasyonel diyabetli anne bebeği) vardı, ancak bu hastalıkların GSBL pozitif enfeksiyon prognozuna etkileri ayrı ayrı incelenemedi.
GSBL pozitif mikroorganizmaların izole edildiği klinik örneklerin dağılımı sırasıyla; idrar %35,7 (n=41), kan %26,1 (n=30), endotrakeal aspirat %17,4 (n=20), derin trakeal aspirat %6,1 (n=7), solunum sekresyonu %3,5 (n=4), periton sıvısı %2,6 (n=3), göğüs kateteri %2,6 (n=3), yara %1,7 (n=2), beyin omurilik sıvısı %1,7 (n=2), göğüs tüp ucu %0,9 (n=1), vajen sekresyonu %0,9 (n=1) ve subklavyen kateter %0,9 (n=1) idi. Klinik örneklerden izole edilen GSBL pozitif bakterilerin kolonizasyon ve enfeksiyon ayrımı laboratuvar test sonuçları ve klinik değerlendirmelere göre yapıldı ve enfeksiyon ile ilişkilendirildi.
YYBÜ’nde izlenen 75 preterm ve term bebekten 115 GSBL pozitif mikroorganizma üredi. İzole edilen GSBL pozitif bakteriler K. pneumoniae %59,1 (n=68/115), E.coli %36,5 (n=42/115) ve K. oxytoca %4,3 (n=5/115) oranlarındaydı. En sık enfeksiyonlar; idrar yolu enfeksiyonu (n=41,%35,7), pnömoni (n=34,%29,6) ve bakteriyemi (n=30,%26,1) idi. Alınan kültürlerde doğumu takiben üremenin gerçekleştiği günler değerlendirildi. Kültür pozitifliklerinin %93’ü (n=107/115) doğumdan 7 gün sonra, %7’si (n=8/115) doğumdan itibaren ilk 7 gün içerisinde oldu. GSBL pozitif mikroorganizma enfeksiyonundan önce antibiyotik kullanımı %76, kateter kullanımı %68 ve mekanik ventilasyon kullanımı %75 idi.
Hastaların tanılarına göre yatış süreleri değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen 75 olgunun %64’ünün (n=48) hastanede yatış süresi 30 günden fazlaydı. Tanılara göre yatış süreleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
İzole edilen suşların tamamının amoksisilin-klavulonat, ampisilin, ampisilin-sulbaktam ve piperasiline dirençli olduğu saptandı. E. coli, K. pneumoniae ve K. oxytoca suşlarının tamamı karbapenem grubu antibiyotiklere (imipenem, ertapenem) duyarlıydı. Her üç suşta aztreonama karşı yüksek direnç görülürken, kinolon grubu antibiyotiklere direnç oranları farklılık gösterdi. Bir K. oxytoca suşu hariç izole edilen tüm suşlar sefalosporin grubu antibiyotiklere dirençliydi. İzole edilen GSBL pozitif bakterilerin penisilin, karbapenem, florokinolon ve makrolid grubu antibiyotiklere direnç oranları Tablo 2’de, sefalosporinler ve diğer antibiyotiklere direnç oranları Tablo 3’te gösterilmiştir.
İzole edilen GSBL pozitif bakterilere göre iyileşme ve ölüm oranlarının karşılaştırıldığı Tablo 4’de K. pneumoniae ve E. coli suşlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Enfeksiyon öncesi antibiyotik kullanımına göre izole edilen suşlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. Enfeksiyon öncesi antibiyotik kullanımına göre izole edilen mikroorganizmaların dağılımları Tablo 5’te gösterilmiştir.
GSBL (+) K. pneumoniae enfeksiyonlarında bağımsız risk faktörlerinin tespiti amacıyla yapılan modellemede, mekanik ventilatör kullanımı 0,569 kat, doğum ağırlığının ≤1500 gr olması 1,590 kat, yatış süresinin ≥8 gün olması 1,913 kat ve enfeksiyon öncesi antibiyotik kullanımı 2,594 kat GSBL pozitif enfeksiyon riskini artırdığı görüldü. Ancak bu değerlerin hiçbiri istatistiksel olarak anlamlı değildi. GSBL (+) K. pneumoniae enfeksiyonlarında bağımsız risk faktörleri Tablo 6’da gösterilmiştir.
Tartışma
GSBL üreten gram-negatif bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların sıklığı dünya çapında artmakta ve sağlık hizmetlerinde önemli tedavi sorunlarına neden olmaktadır.9 Dünya genelinde farklı yöntemler ile (e-test, otomatize, moleküler sistemler ve çift disk sinerji) yapılan çok merkezli araştırmalarda değişik coğrafi bölgelerde E.coli izolatlarında GSBL üretiminin %1-74 oranları arasında değiştiği bildirilmiştir.10-17 GSBL üretim oranlarındaki bu farklılıklar epidemiyolojik faktörlere, enfeksiyon kontrol önlemlerine, antibiyotik kullanım politikalarına ve bakterilerdeki GSBL üretim sıklığının belirli şartlarda değişiyor olmasına bağlanmaktadır.11,16,17 Ülkemizde yapılan çalışmalarda GSBL prevelansı E. coli ve Klebsiella spp. için sırasıyla %0-27 ve %33-86 oranları bildirilmiştir.18-22 2007 yılında çok merkezli yapılan MYSTIC programı çalışma grubunun verilerine göre bu prevelans K. pneumoniae suşlarında %40,5, K. oxytoca suşlarında %23,1 ve E. coli suşlarında %15,3 olmuştur.23 2012 yılı EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) verilerine göre üçüncü kuşak sefalosprorinlere dirençli E. coli izolatlarında saptanan GSBL pozitifliği en düşük %70,5 (Fransa) ve en yüksek %100 (Macaristan), K. pneumoniae izolatlarında ise en düşük %62 (Slovakya) ve en yüksek %100 (Hollanda, Macaristan, Lüksemburg) olarak bildirilmiştir.24
Hastanelerin yoğun bakım ünitelerinden izole edilen bakterilerde GSBL üretimi çok daha fazla görülmektedir. Yılmaz ve ark.25 tüm yoğun bakım ünitelerini (dahili, cerrahi, anestezi ve reanimasyon) kapsayan çalışmalarında GSBL oranı E. coli için %56, K. pneumoniae için %63, Sağlam ve ark.26 dahili, cerrahi ve çocuk yoğun bakımı kapsayan çalışmalarında GSBL üretim oranını %64 olarak saptamışlardır. Bizim çalışmamızda benzer olarak izole edilen GSBL pozitif bakteriler sırasıyla; %59,1 K. pneumoniae, %36,5 E. coli ve %4,3 K. oxytoca olmuştur.
Dünyada GSBL üreten suşlarla enfeksiyonlar konusunda erişkin, çocuk ve yenidoğan ünitelerinde epidemiyolojik ve mikrobiyolojik çalışmalar bulunmakla birlikte Türkiye’de yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde GSBL enfeksiyonları ile ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır.
Ciddi sonuçlara ve ekonomik kayıplara neden olduğu bilinen GSBL üreten bakteriler özellikle E. coli yenidoğanlarda, nötropenik hastalarda, kanser hastalarında ve altta yatan hastalığı olan çocuklarda ciddi enfeksiyonlara neden olmaktadır.27 Rodriguez ve ark.28 yaptıkları kohort bir çalışmada GSBL üreten E. coli kaynaklı bakteriyemilerde ölüm oranlarının dört kat arttığını bildirmişlerdir.
Çalışmamızda hastalardan izole edilen suşlar ile mortalite ve iyileşme arasındaki ilişki belirlenmeye çalışılmıştır. GSBL pozitif K. pneumoniae ile enfekte hastalardaki mortalite oranımız (%33,3, n=16/48), GSBL pozitif E. coli ile enfekte hastaların mortalite oranından (%4,2, n=1/24) oldukça yüksek bulunmuştur. GSBL pozitif K. oxytoca ile enfekte hastaların tamamı iyileşmiştir. Bunun yanı sıra 21 günden önce ölen hastaların kültürlerinin %100’ünde, 21 günden sonra ölenlerin %88,9’unda K. pneumoniae üremiştir. E. coli ile enfekte bir hasta 21 günden sonra ex olmuştur. Son zamanlarda XDR-KP (Genişlemiş ilaç direnci-K. pneumoniae) ve PDR-KP (Tüm ilaçlara dirençli-K. pneumoniae) olguları dünya çapında artmaktadır.29 Bu durum tedavi edilemeyen K. pneumoniae enfeksiyonlarının mortalite ile ilişkisini akla getirmektedir.
Kuzucu ve ark.30 yaptıkları çalışmalarında piperasilin-tazobaktam direncini E. coli suşlarında %40,6 (97/239), K. pneumoniae suşlarında %67,9 (19/28), K.oxytoca suşlarında ise %91,0 (10/11) olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda piperasilin-tazobaktama direnç oranları E. coli, K. pneumoniae ve K. oxytoca suşları için sırasıyla; %51,2 (21/41), %80,9 (55/68) ve %40 (2/5) idi. Çalışmamızda penisilin grubu antibiyotiklerden ampisilin, ampisilin sulbaktam, amoksisilin-klavulonat ve piperasiline izole edilen tüm suşlar dirençli olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar piperasilin-tazobaktam dışındaki penisilin grubu antibiyotiklerin GSBL üreten suşların tedavisinde kullanımının yararlı olmayacağını göstermiştir.
GSBL üreten E. coli ve Klebsiella spp. suşları ile oluşan enfeksiyonların tedavisinde karbapenemler sıklıkla tercih edilen bir antibiyotik grubudur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada GSBL üreten E. coli suşlarında ertapenem, imipenem ve meropenem direnç oranları sırasıyla; %0,8 (2/239), %0 (0/239) ve %0 (0/239), K. pneumoniae suşlarında ertapenem, imipenem ve meropenem direnç oranları %3,6 (1/28), K. oxytoca suşlarında ise ertapenem, imipenem ve meropenem direnç oranları %9,1 (1/11) olarak bildirilmiştir.31 Bizim çalışmamızda GSBL üreten E. coli, K. pneumoniae ve K. oxytoca suşlarının hiçbirisinde imipenem ve ertapenem direncine rastlanmamıştır. Bu sonuçlar karbapenem grubu antibiyotiklerin GSBL üreten mikroorganizmaların tedavisinde en etkili antibiyotikler olduğunu göstermiştir.
Uyanık ve ark.31 kan kültürlerinden izole edilen GSBL üreten E. coli ve K. pneumoniae suşları ile yaptıkları çalışmada, tüm suşların seftazidim, sefuroksim aksetil, seftriakson ve sefepime %100 dirençli olduğu bildirilmiştir. Benzer şekilde bizim olgularımızda GSBL üreten E. coli, K. pneumoniae ve K. oxytoca suşlarının tamamı sefaperazon, sefalotin, sefazolin, sefepim, sefiksim, sefotaksim, seftazidim, seftizoksim, sefuroksim aksetil ve seftriaksona %100 dirençli bulunmuştur.
Çalışmamızda E. coli suşlarında kloromfenikole ve nitrofrontaine direnç rastlanmazken, amikasine %9,8, trimetoprim-sulfometoksazole %39,0, fosfomisine %6,3 oranlarında direnç saptanmıştır. Uyanık ve ark.31 çalışmalarında amikasine %5, trimetoprim-sulfometoksazole %77 direnç oranları bildirmişlerdir.
Bu enfeksiyonların tedavisinde etkili olabilen antibiyotik gruplarından biri de kinolonlardır. Ancak son zamanlarda GSBL üreten bakterilerde kinolonlara karşı direnç gelişimi sıklıkla karşılaşılmaktadır. Çalışmamızda siprofloksasine direnç oranları E. coli, K. pneumoniae ve K. oxytoca için sırasıyla %42,9, %20,6 ve %60,0 oranları bulunmuştur. Ayrıca norfloksasin direnci E. coli suşlarında %12,5, K. pneumoniae suşlarında %61,1 oranındadır. Chen ve ark.32 tarafından yapılan bir araştırmada siprofloksasin direnci GSBL negatif E. coli suşlarında %26,7 iken, GSBL pozitif E. coli suşlarında %84,6 olarak bildirilmiştir. Başka bir çalışmada ise GSBL negatif E. coli suşlarında %41,7, GSBL pozitif E. coli suşlarında %92,3 oranları bildirilmiştir.33 Çalışmamızda E. coli suşlarında siprofloksasin direnç oranı bu çalışmalardan daha düşük bulunmuştur.
Makrolid grubu antibiyotikler de GSBL üreten suşların tedavisinde bir alternatif olabilir. Çalışmamızda en etkili makrolid grubu antibiyotik amikasin (E. coli, K. pneumoniae ve K. oxytoca suşları için amikasin direnç oranları sırasıyla; %9,8, %47,8 ve %20,0) olmuştur. Gentamisin direnç oranları (E. coli, K. pneumoniae ve K.oxytoca suşları için sırasıyla; %90,5, %82,4 ve %60,0) amikasine göre oldukça yüksek olarak saptanmıştır. Tobramisin ise sadece bir K. pneumoniae suşu hariç tüm suşlara dirençli olarak belirlenmiştir. Kuzucu ve ark.30 çalışmalarında bu üç suşta amikasin direncine rastlamazken, gentamisin direnç oranları E. coli, K. pneumoniae ve K. oxytoca suşları için sırasıyla %52,3, %53,6 ve %9,1 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda makrolid grubu antibiyotiklere direnç oranı diğer çalışmalara göre daha yüksek bulunmuştur.
Pena ve ark.34 yoğun bakım ünitesinde GSBL pozitif K. pneumoniae enfeksiyonlarında risk faktörlerini araştırdıkları çalışmalarında GSBL üreten (n=72) ve GSBL üretmeyen (n=116) K. pneumoniae suşları arasında mekanik ventilasyonda kalma süresi, üriner kateter kullanım süresi, parenteral nutrisyon alım süresi, antibiyotik kullanım süresi ve arteriyel kateter kullanım süresi açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar olduğunu bildirmişledir (sırasıyla p değerleri; <0,001, <0,01, <0,04, <0,04 ve <0,002). Abdel-Hady ve ark.35 GSBL (+) K. pneumoniae enfeksiyonlarında bağımsız risk faktörlerini araştırdıkları çalışmalarında enfeksiyon riskini mekanik ventilasyon kullanımının 4,2 kat, doğum ağırlığının ≤1500 gr olması 3,2 kat, total parenteral nutrisyon kullanımı 4,9 kat, hastanede yatış süresinin >15 gün olması 4,1 kat, oksiimino antibiyotik kullanımı 4,9 kat istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artırdığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda GSBL (+) K. pneumoniae enfeksiyonlarında bağımsız risk faktörlerinin tespiti amacıyla yapılan modellemede, mekanik ventilatör kullanımı 0,569 kat, doğum ağırlığının ≤1500 gr olması 1,590 kat, yatış süresinin ≥8 gün olması 1,913 kat ve GSBL (+) enfeksiyon öncesi antibiyotik kullanımı 2,594 kat artmış GSBL pozitif enfeksiyon riski ile ilişkilendirilebilir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın kısıtlılığı GSBL negatif suşların kullanılmamasıdır. Bu nedenle GSBL pozitif ve GSBL negatif suşların karşılaştırılması yapılamamıştır.
Sonuç
Sonuç olarak; yenidoğan yoğun bakım ünitemizde GSBL pozitif enfeksiyon etkeni olarak K. pneumoniae en sık izole edilen, mortalite ile ilişkisi en yüksek olan mikroorganizmadır. Preterm ve term bebeklerde GSBL pozitif suşlarda antibiyotik direnci oldukça yüksek oranlardadır. Her hastanenin belirli periyotlarda kendi GSBL pozitif bakteri dağılımlarını, GSBL risk faktörlerini ve antibiyotik direnç oranlarını belirlenmesi, antimikrobiyal tedavilerin antibiyogram sonuçlarına göre seçilmesi, tedavi başarısını artıracağı gibi, GSBL üretimini ve direnç gelişimini önleyebilir. El hijyeni başta olmak üzere enfeksiyon önleme ve kontrol prosedürlerine uyulması bu enfeksiyonları sınırlayabilir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde GSBL pozitif enfeksiyonlar ilgili yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından etik kurul izni ve onayı (izin no: KA14/312) verilmiştir.
Hasta Onayı: Hasta yakınlarından yazılı onam formu alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ö.Ö., Konsept: Ö.Ö., Dizayn: Ö.Ö., Veri Toplama veya İşleme: Ü.S., Ö.Ö., Analiz veya Yorumlama: Ü.S., Ö.Ö., Literatür Arama: Ü.S., Ö.Ö., Yazan: Ü.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.