Giriş

Zehirlenmeler, çocukluk çağı acil hastalıkları içerisinde mortalite ve morbiditenin önlenebilir nedenleri arasındadır.¹ Her türlü koruyucu önleme rağmen tüm dünyada belli başlı halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Olgular özellikle çocuk acil servis başvurularının önemli bir kısmını oluşturmaktadır;^1,2 sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 2,2 milyon olgunun zehirlenme nedeniyle hastaneye başvurduğu ve bu olguların yarıya yakınının altı yaş altındaki çocuklar olduğu bilinmektedir.^3-5 Ülkemizde ise mevcut istatistik verileri, acil servis başvurularının %0,5-1,57 arasında olduğunu bildirmektedir.⁶

Ülkemiz koşullarında zehirlenme olgularına genel yaklaşım, hastaya ilk müdahalenin yapılmasının ardından, 114 Ulusal Zehir Danışma Merkezi’nin aranmasıdır. Zehir Danışma Merkezi tarafından, yoğun bakım takibi önerildiğinde, hastaların üçüncü basamak çocuk yoğun bakım (ÇYB) merkezine sevk işlemi başlatılmaktadır. Ancak ülkemiz gibi ÇYB ünitesi yatak sayısının sınırlı olduğu koşullarda, sevk işlemleri uzayabilmekte ve hastanın tedavisinde gecikmelere neden olabilmektedir.

Son çalışmalarda, tüm yoğun bakım yatışlarının %4,6’sını oluşturan zehirlenmelerde, her hastanın yoğun bakım desteğine ihtiyaç duymayacağı, yakın monitorizasyon ve klinik takip ile genel pediatri servisinde takiplerin sürdürülebileceğine dair yayınlar mevcuttur.^7-9 Yetişkinlerde yoğun bakım ihtiyacını ön görmeye yönelik zehirlenme şiddet skoru [intensive care requirement score (IRS)] yaygın olarak kullanılsa da çocukluk yaş grubunda çalışmalar sınırlıdır. Çocuklara yönelik skorlama sistemlerinin belirlenmesi için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.^10-12 Bu sayede gerçek yoğun bakım ihtiyacı gösterecek çocuklar, klinik ve laboratuvar verileri doğrultusunda belirlenebilecek, sınırlı sayıda olan üçüncü basamak yoğun bakım yataklarının gereksiz işgalinin önüne geçilebilecek ve dolaylı olarak sağlık harcamaları azaltılabilecektir.¹³

Bu amaçla, ÇYB Ünitesi’ne kabul edilmiş ve tedavileri yapılmış olan zehirlenme olgularının demografik özelliklerini, klinik seyirlerini ve prognozlarını geriye dönük analiz ederek, çalışmalarda ortaya konan yoğun bakım gereksinimine cevap oluşturmayı amaçladık. Ayrıca Sivas İl Sınırları’nda geniş coğrafi bölgeye ve nüfusa hizmet veren tek üçüncü basamak yoğun bakım ünitesi olarak, belirtilen bölge içerisindeki yaşam alanlarında zehirlenme olgularının genel epidemiyolojik özelliklerini analiz ederek, koruyucu önlemlerin geliştirilmesine katkı sağlamayı planladık.

Gereç ve Yöntemler

Etik kurul Cumhuriyet Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul’u onayı alındıktan sonra 1 Ocak 2013-1 Aralık 2018 tarihleri arasında Servisi’ne zehirlenme nedeniyle yatışı yapılan toplam 609 hastanın bilgisayar ortamında kayıtlı dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Dosyalarında veri eksikliği olan toplam 16 hasta çalışma dışı bırakıldı. Geri kalan 593 hastanın cinsiyeti, yaşı, özgeçmiş ve soy geçmişleri incelendi. Demografik verilerin yanı sıra, mevsimsel dağılımı incelemek amaçlı aylara göre zehirlenme zamanları, zehirlenme anından ÇYB ünitesine yatışına kadar geçen süreleri, ÇYB ve hastane yatış süreleri ile PRISM-3 skorları ve sağ kalım oranları kaydedildi. Hastalar kazara zehirlenme ve bilinçli madde alımına göre iki gruba ayrıldı. Bilinçli ilaç alım grubu, madde istismarı (uyuşturucu özellikte olanlar) ile öz kıyım amaçlı ilaç alımı olan hastaları kapsadı. Zehirlenme nedeni olan tüm ilaç ve ilaç dışı etkenler kaydedilerek, etkenlerin gruplandırmaları yapıldı. İlaç dışı etkenler insektisitler, yabani ot kaynaklı organik zehirlenmeler, kimyasal korozif maddeler olarak kategorize edildi. İlaç alımı durumlarında çoğul etken ile zehirlenme olguları saptandı. Birden fazla etken ile zehirlenme durumunda, her bir hastanın aldığı ilaç ve/veya ilaç dışı etkenler ayrı ayrı kaydedildi. Çoğul ilaç alımında iki ayrı preparatın aynı etken maddeyi içerdiği durumda, etken madde sayısı göz önüne alınarak tek bir zehirlenme nedeni olarak kayıtlara geçirildi.

Yoğun bakım yatışı süresince kaydedilmiş tüm yaşamsal bulgular ile Glasgow Koma skoru (GKS) ve mevcut fizik muayene bulguları incelendi. Yoğun bakım kabulü esnasındaki ilk muayene bulguları ile yoğun bakım takiplerindeki tekrarlayan muayenelerde saptanan farklılıklar veya organ sistemlerine ait yeni eklenen patolojik bulgular not edildi. Bir hastada birden fazla organ sistemine ait yan etkiler gözlendiyse, her bir organ sistemine ait bu etkiler ayrı ayrı kayıt altına alındı. Yan etkiler ciddi yan etkiler ve klinik olarak hafif yan etkiler olarak; uygulanan tedaviler ise kritik destek gereken ve kritik destek gerektirmeyen tedaviler olarak kategorize edildi.¹⁴ Çalışmamız çocuk acil servis sürecini kapsamadığından, hastaların bu süre içinde uygulanan acil servis girişimleri kayıt altına alınmadı.

İstatistiksel Analiz

Sonuçlar SPSS Windows-23 istatistik programı ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler sayı, yüzde, ortalama ± standart sapma ve ortanca (minimum-maksimum) verilerek yapıldı. Kategorik değişkenleri içeren grup karşılaştırmalarında ki-kare ve Fischer exact test; sayısal verilerin grup karşılaştırmalarında normalite testi yapıldıktan sonra non-parametrik testleri için Mann-Whitney U test, parametrik testler için Student’s t-testi kullanıldı. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Toplam 593 hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Kızların çoğunluğunu oluşturduğu hastalarda (%60,5), ortanca yaşın 4 yıl (6 ay-17 yaş) olduğu ve % 55,1 hastanın beş yaş ve altı çocuklardan oluştuğu görüldü. Tablo 1’de hasta popülasyonuna ait genel demografik veriler görülmektedir. Toplam 124 (%20,9) hastanın birden fazla etken ile zehirlendiği görüldü. Etkenler ayrı ayrı incelendiğinde, toplam 626 adet farklı etkene maruz kalındığı; en sık nedenlerde ilk sırayı ilaçlardan analjezik/antipiretiklerin (%13,7), ilaç dışı nedenlerde ise insektisitlerin aldığı görüldü (%11,5; Tablo 2). Etkene maruz kalma ile yoğun bakıma kabul arasında geçen sürenin ortalama 6,21±2,86 saat olduğu ve hastaların en sık ilkbahar döneminde zehirlendiği saptandı.

Kazara zehirlenmeye, olguların %58,3’ünde rastlanırken, hastaların sıklıkla 5 yaş ve altındaki küçük çocuklardan oluştuğu (2-5 yaş: %48,8) ve erkek cinsiyetin ön planda olduğu görüldü (%51,2, p<0,001; Tablo 3). Yaz aylarında (Haziran-Ağustos) zehirlenmelerin daha belirgin olduğu bu grupta, en sık etkenlerin antipiretik/analjezik grubu olduğu (%14,7), ancak anne baba dışında çocuğun günlük bakımından sorumlu akrabalarına ait kardiyak ilaç alımının belirgin olduğu dikkati çekti (p=0,014). Bilinçli ilaç alım grubuyla kıyaslandığında, tiroid hormon preparat alımı, insektisitler ve korozif maddeye maruz kalmanın sık olduğu gözlendi (sırasıyla p=0,020, p<0,001, p<0,001). Tablo 3 iki grup arasındaki demografik verileri ve maruz kalınan etkenlerin karşılaştırmasını içermektedir.

Bilinçli zehirlenme oranının %41,7 olduğu çalışmada, en sık zehirlenme döneminin ilkbahar dönemi olduğu saptandı. Bilinçli zehirlenmelerde çoğul ilaç alımının belirgin olduğu gözlendi (%39,3, p<0,001; Tablo 3); ancak ciddi yan etkiler açısından iki grup arasında anlamlı farklılık izlenmedi (p=0,169). Bilinçli zehirlenenlerin PRISM-3 skorlarının yüksek, ÇYB ve hastane yatış sürelerinin daha uzun olduğu görüldü (sırasıyla p=0,037, p=0,001, p<0,001; Tablo 3). Antidepresan ilaç alımı (%16,7) en sık etken olarak göze çarparken, bu ilaçların %78 hastada depresyon tanısıyla kendilerine reçete edilen ilaçlar olduğu öğrenildi.

Otuz altı hastada (%6,1) bir ya da birden fazla organ sistemine ait 82 adet yan etki kayıt altına alındı. Biyokimyasal parametrelerde (böbrek işlev bozukluğu ve aspartat transaminaz/ alanin transaminaz yüksekliği) gözlenen patolojik veriler dışında, ilk yatış muayenesi ile takip eden muayeneler arasında farklılık saptanmadı (p=0,356). Gözlenen yan etkilerin %41,5’i (34/82 adet yan etki; Tablo 4) ciddi yan etki olarak kaydedildi. Yan etkiler en sık kalp damar ve santral sinir sistemine ait olup, taşikardi (yaşa göre 95 persentil üzeri kalp tepe atımı) en sık bulgu olarak göze çarptı (%4,22); kardiyak monitörizasyon ve EKG çekimlerinde ise disritmi gözlenmedi. Tablo 4 organ sistemlerine ait yan etkileri ve yan etkilere neden olan zehirlenme etkenlerini, Tablo 5 ise uygulanan tedavi ve girişimleri göstermektedir. İki hastada sıvı resüsitasyonuna dirençli hipotansiyon nedeniyle inotrop infüzyonu (adrenalin, 0,15 mcq/kg/dakika infüzyon hızı ile), iki hastaya ise bradikardi (kalp tepe atım <60 atım/dakika) nedeniyle atropin damar içi olarak uygulandı. Toksik maddenin vücuttan uzaklaştırılması ya da böbrek işlev bozukluğu endikasyonlarına bağlı acil hemodiyaliz ihtiyacı duyulmadı. Bilinç değişikliği gözlenenlerde, bir olgu dışında en düşük GKS’nin 11 olduğu görüldü. Öz kıyım amaçlı ilaç alan bir hasta (GKS: 7), nörolojik olarak hava yolu açıklığını koruyamama ve hemodinamik bozukluk nedeniyle entübe halde yoğun bakıma kabul edilerek dört gün süresince mekanik ventilatör desteği altında izlendi. ÇYB yatış sürelerinin 1,38±0,76 gün, toplam hastane yatış sürelerinin 3,45±1,49 gün olduğu çalışmada, tüm hastalar şifa ile taburcu edildiler.

Tartışma

Çocukluk çağı zehirlenmelerinde maruz kalınan etkenler, yaşanılan coğrafi bölgeye, sosyokültürel ve ekonomik koşullara göre değişkenlik gösterir.¹ Bu nedenle her bölgenin kendilerine has zehirlenme etkenlerini belirleyerek, koruyucu önlemleri alması gereklidir.¹⁵ Çalışmalarda anti-eflamatuvar ve antidepresan ilaçların etken sıralamasında ilk sıraları aldığı; ilkbahar ve yaz aylarında zehirlenmelerin artış gösterdiği bilinmektedir.^1,16 Çalışmamızdan elde ettiğimiz demografik veriler literatür verilerini destekler niteliktedir: analjezik/antipiretik ilaçlar zehirlenmelerde ilk sırayı alırken, kazara zehirlenmelerin yaz, bilinçli zehirlenmelerin ise ilkbahar döneminde gerçekleştiği bulunmuştur. Çalışmamızda dikkati çeken nokta ise, kazara zehirlenme etkenlerinde ikinci sırayı kardiyak ilaçların aldığı ve bu ilaçların küçük çocuğun günlük bakımından sorumlu aile büyüklerine (anne baba harici) ait olduğunun anlaşılmasıdır. Ayrıca yan etkilere bakıldığında, küçük çocuklarda yan etki gözlenme sıklığının, çoğul ilaç alımı belirgin olan ergen grubu ile benzer olduğu saptanmıştır. Zehirlenme şiddetinde ve kritik yoğun bakım desteği ihtiyacında belirleyici olan faktörler maruz kalınan etkenin niteliği, birden fazla etkene maruz kalma ve hasta yaşının küçük olmasıdır.^1,17,18 Bu anlamda çocukların kendilerine has özellikleri vardır; özellikle altı yaşından küçük çocuklar kazara zehirlenmeye meyilli olmaları, vücut kitle indekslerinin göreceli olarak düşük olması, yetişkinlere oranla tek doz ilaca bile duyarlı olmaları ile diğer yaş gruplarına göre ayrılmaktadır.¹⁷ Çalışma sonuçlarımızdan küçük yaş grubu hastaların kardiyak ilaçlar ve insektisitler (organofosfat) gibi yaşamı tehdit edici boyutta etkenlerle zehirlenmelere meyilli oldukları anlaşılmaktadır. Bu anlamda bölge sınırlarımız içerisinde birinci basamak koruyucu sağlık hizmetlerinin ebeveynler ile sınırlı kalmaması, küçük çocuk bakımından sorumlu diğer yetişkinlere yönelik aile eğitimlerinin yaygınlaştırılması önem kazanmaktadır. Ergen grubunda ise en sık etkenler antidepresanlar olup, bu ilaçların büyük oranda psikiyatrik nedenlerle kendilerine reçete edilen ilaçlar olduğu anlaşılmaktadır. Çocuk sağlığını koruyucu önlemler adına bu yaş gruplarına psikiyatrik nedenlerle reçete edilen ilaçların ebeveyn denetiminde olması ve kontrollü olarak verilmesi gerekmektedir.

Çalışmadan çıkan diğer bir dikkat çekici nokta, yoğun bakım kabulü yapılan hastalarda, gözlenen yan etkilerin ve kritik destek gerektiren tedavi oranlarının düşüklüğüdür. Zehirlenmelerde %0,62-%9 arasında seyreden düşük mortalite oranlarına rağmen,^3,19 olguların sıklıkla yoğun bakıma yatırılarak takiplerinin yapıldığı bilinmektedir.^11,18-24 Oysa tüm ÇYB yatışlarının %5’ini oluşturan zehirlenme olgularının büyük bir kısmında (%71), aslında yoğun bakım takip ve tedavilerine ihtiyaç duyulmadığı gösterilmiştir.^7,14 Veriler, hastaların büyük çoğunluğunun ÇYB ünitesi takibinden ziyade, ilgili pediatri servisinde güvenle monitorize edilerek izlenebileceğini; her hastanın yoğun bakım ileri uygulamalarına ihtiyaç duymayacağını göstermektedir.^7,25 Hangi hastanın, yaşamı tehdit eden bir sorunla karşılaşacağı ve kritik yoğun bakım desteğine ihtiyaç duyacağı ise bilinmemektedir.²⁶ Patel ve ark.⁷, yoğun bakıma yatırılarak tedavi edilen 12,021 zehirlenme olgusunda, kritik hasta yoğun bakım desteği ihtiyacının ancak %29,1 seviyesinde olduğunu belirtmiştir. Çalışmamızda ise gözlenen yan etki sıklığı daha nadirdir. Otuz altı hastada toplam 82 adet yan etki izlenmiş, kritik yoğun bakım destek tedavileri ise %3,4 gibi düşük oranda olmuştur. Çalışmanın yapıldığı üniversite hastanesinin il sınırları içerisinde geniş coğrafi bölgeye hizmet veren tek üçüncü basamak ÇYB ünitesi olması nedeniyle 114 zehir danışma tarafından yoğun bakım takibi önerilen pek çok hasta tarafımıza yönlendirilmektedir. Gözlemlerimiz ise kimi olgularda, hastaların klinik durumuna ve zehirlenme derecelerine bakılmaksızın üçüncü basamak yoğun bakım sevkinin başlatıldığı yönündedir. Bu tarz sevklerin, sosyoekonomik koşulların göreceli olarak kısıtlı olduğu ve ÇYB ünitesi yatak sayısının toplum bazında düşük olduğu ülkemiz koşullarında, yoğun bakım yatağının gereksiz yere işgal edilmesiyle sonuçlanacağı düşünülmektedir. Gereksiz yatak işgali, kritik tedaviye ihtiyaç gösterecek hastanın sevkinde uzamaya ve tedavide gecikmeye neden olabilir. Literatür verileri, gözlemlerinizi destekler niteliktedir: hasta monitorizasyon teknolojisindeki gelişmeler, çocuk erken uyarı skorları,^27,28 acil durumda hızlı müdahale eden takımların oluşturulması ve ekip çalışması sayesinde,⁹ pek çok hastanın çocuk genel servisi içerisinde güvenle takip edilebileceği düşünülmektedir.^7,29

Çocuklara yönelik zehirlenme şiddet ve risk skorlarının geliştirilmesi ile hangi hastanın yoğun bakım ünitesi yatışına ihtiyaç duyacağının belirlenmesi önem kazanmaktadır. Yetişkinlerde, zehirlenmenin şiddetini ve yoğun bakım ihtiyacını öngörecek, başvuru anındaki bulgular ve klinik takiplere dayanarak oluşturulan risk skorları mevcuttur.^10,12 Yaş, sistolik kan basıncı, GKS, toksin çeşidi, altta yatan hastalık varlığı gibi risk faktörlerinin belirlendiği yoğun bakım ihtiyaç skorlarında:  (IRS) negatif IRS değerinin yoğun bakım ihtiyacını büyük ölçüde dışladığı kabul edilmiştir.¹¹ Bir başka çalışmada ise başvuru anındaki Glasgow Koma skorunun yoğun bakım ihtiyacını gösteren tek faktör olduğu gösterilmiştir.³⁰ Çocuklarda bu skorların uygulanabilirliği kısıtlıdır, zira çocukluk yaş grubu bebeklik döneminden itibaren ergen döneme kadar uzanan geniş bir yelpazeyi içerir. Konuşma yetisini henüz kazanmamış bir çocukta, Glasgow Koma ölçeğinin temel alınacağı skorlama sisteminin yetersiz kalacağı aşikardır.³⁰ Çocuklarda bu ihtiyacı karşılamaya yönelik yapılan çalışmalar ise sınırlıdır.^7,26 Geç müdahale ya da yetersiz müdahale durumunda ise morbidite ve mortalitenin artacağı aşikardır. Bu yüzden hangi hastanın yoğun bakım ihtiyacı göstereceğini ön görmek önem kazanmaktadır. Çalışmamızda, zehirlenmeye neden olan etken maddeye maruz kalma ile yoğun başvuru anı arasında geçen süre 6,21±2,86 saattir. Literatürde çocuklarda yoğun bakım ihtiyacını öngörmek amacıyla yapılan yaşa göre adapte edilmiş modellemelerde, etkene maruz kalınan ilk 2 saatte gözlenen ciddi yan etkilerin, yoğun bakım ihtiyacını öngörmede başarılı olduğu belirtilmektedir.¹⁴ Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar, literatür verilerini desteklemektedir; yatış anında yapılan muayene ile takipteki bulguların benzer olması ve fizik muayenede yeni bulguların gözlenmemesi, acil servise ilk başvuruda yapılan muayenenin önemine dikkati çekmektedir.

Bu çalışmanın geriye dönük tasarlanması nedeniyle bazı kısıtlılıkları söz konusudur. Mevcut veriler hastane bilgisayar kayıt sisteminden alınmıştır. Hastaların fizik muayene ve yaşamsal bulguları araştırmacıların kendi gözlemlerine dayalı olmayıp, kayıtlı verilerden elde edilmiştir. Dolayısıyla kayıtlara geçmeyen yan etki ve fizik muayene bulguları söz konusu olabilir. İkinci olarak çalışma yoğun bakım ünitesine yatıştan itibaren verileri içermiştir; hastaların ilk başvuru anındaki çocuk acil servis bulgularını içermemektedir. Son olarak hastanemiz yoğun bakım ünitesinde belli dönemlerde ÇYB uzmanının olmadığı, durumu çok kritik olan kimi hastaların başka merkezlere yönlendirildikleri bilinmektedir. Bu durum kritik hasta profilinin ve yoğun bakım ileri uygulamalarının düşük gözlenmesini açıklayabilir. Öte yandan, ÇYB ünitemizin, Türkiye’nin en büyük üçüncü coğrafi bölgesi konumundaki Sivas il sınırları içerisinde tek üçüncü basamak yoğun bakım merkezi olması nedeniyle oldukça geniş bir yelpazede hasta nüfusuna sahip olması, bölge sınırları içerisinde koruyucu önlemleri geliştirmek için çalışmalara fırsat sağlamaktadır. Çalışma sonuçları, ülkemiz koşullarında giderek artan defansif tıp uygulamaları nedeniyle gereksiz hasta sevkine dikkat çekmektedir.

Sonuç

Hastaların acil servise ilk başvuru muayene bulgularından yola çıkarak, yoğun bakım ünitesi yatışına karar verilmesi için zehirlenme şiddetini öngörecek ileri çalışmalara ihtiyaç vardır⁷. Gereksiz ÇYB servis yatışının azaltılması ile, sınırlı sayıda olan üçüncü basamak yoğun bakım servis yatakları genel durumu kritik hastalar için ayrılabilecek ve ekonomik açıdan sağlık harcamaları en aza indirilebilecektir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Cumhuriyet Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul’undan alınmıştır.

Hasta Onayı: Çalışma retrospektif dosya taraması olduğundan çalışma izninin alındığı etik kurul tarafından hasta onay bilgisine gerek duyulmamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: E.A.O., C.E.Ç.Ş., Dizayn: E.A.O., C.E.Ç.Ş., Veri Toplama veya İşleme: E.A.O., C.E.Ç.Ş., Analiz veya Yorumlama: E.A.O., C.E.Ç.Ş., Literatür Arama: E.A.O., C.E.Ç.Ş., Yazan: E.A.O., C.E.Ç.Ş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Sözlü Sunum: 6. Marmara Pediatri Kongresi, İstanbul, 21-23 Şubat 2019 tarihinde sözlü sunum olarak sunulmuştur. Basılı kongre kitapçığı mevcuttur.